………………………………………….                                                                                     ……………………………………….
     ( pieczątka Wnioskodawcy)                                                                                                                          (miejscowość, data)

WNIOSEK
O DOFINANSOWANIE PROGRAMÓW POLITYKI ZDROWOTNEJ

I.	Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia do którego adresowany jest wniosek:

	

II.	Dane dotyczące wnioskodawcy 

1.	Pełna nazwa wnioskodawcy:

	

2.	Siedziba wnioskodawcy - miejscowość, ulica i numer lokalu, telefon, fax, e-mail:

	

3.	Nr identyfikacyjny NIP:

4.	Nr identyfikacyjny Regon:

5.	Nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentacji i składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy :

	

6.	Nazwisko i imię oraz telefon kontaktowy do osoby upoważnionej do składania wyjaśnień 
i uzupełnień dotyczących wniosku:

	

III.	Program realizowany przez Wnioskodawcę

1.	Nazwa Programu:

	

2.	Cel główny Programu (Określenie najważniejszego celu, do którego należy dążyć podczas trwania programu. Sugeruje się określenie jednego celu głównego. Ma on być możliwy do osiągnięcia podczas trwania programu.):

	

3.	Cele szczegółowe Programu ( Wskazanie kilku celów szczegółowych, które mogą odnosić się do skutków zastosowania danych interwencji w określonej populacji np. sformułowanych w oparciu 
o koncepcję S.M.A.R.T.):

	

4.	Grupy docelowe oraz przewidywana liczba osób objętych wsparciem (Określenie populacji, kryteria włączenia np: wiek, płeć, kryteria wykluczenia):

	

5.	Opis Programu oraz spodziewanych korzyści z realizacji Programu (Określenie części składowych programu; planowanych interwencji; kryteria i sposób kwalifikacji uczestników; tryb zapraszania 
do programu; zasady udzielania świadczeń zdrowotnych):

	
6.	Mierniki efektywności ( Określenie za pomocą jakich mierników możliwe jest osiągniecie założonych celów):

Lp.	Wskaźnik realizacji celu	Jednostka pomiaru	Wartość bazowa	Wartość docelowa	
1.					
2.					
3.					

7.	Informacja o wymaganiach w zakresie zasobów rzeczowych zapewniających prawidłową realizację Programu:

	

8.	Informacja o wymaganiach w zakresie zasobów kadrowych oraz kompetencji osób  zapewniających prawidłową realizację Programu:

	

IV.	Źródła finansowania:

Lp.	Wyszczególnienie	Wartość	%	
1.	Ogółem 
		100	
2.	Wnioskowane dofinansowanie z NFZ
			
3.	Środki własne 
			
4.	Środki uzyskane od innych podmiotów:
			
4.1	nazwa podmiotu			
4.2	nazwa podmiotu			

V.	Harmonogram realizacji Programu: 

Lp.	Zadanie	Rok ……….	
		I kw.	II kw.	III kw.	IV Kw.	
1.
						
2.
						
3.
						
4.

VI.	Planowane koszty realizacji Programu:
Lp.	Zadanie	Ilość jednostek	Koszt jednostkowy (cena brutto w zł)	Rodzaj miary	Koszt całkowity (kwota brutto w zł)	
1.
						
2.
						
3.
						
4.
						
Ogółem

Oświadczenie Wnioskodawcy:
1.	Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
2.	Oświadczam, że jestem uprawniony do reprezentowania Wnioskodawcy w zakresie objętym niniejszym wnioskiem.
3.	Oświadczam, że zadania przewidziane do realizacji i wydatki przewidziane do poniesienia 
w ramach Programu nie są i nie będą współfinansowane z innych źródeł niż te wskazane 
we wniosku.
4.	Oświadczam, że wybór realizatora Programu nastąpi w wyniku otwartego konkursu ofert, 
co pozostaje w zgodzie z art. 48b ust. 1 ustawy  z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2018 r. poz. 1510 tj.)

  .................................................................
(podpis i pieczątka osoby/osób upoważnionych 
         do reprezentowania  Wnioskodawcy)

Do oferty należy dołączyć następujące dokumenty
1.	Pozytywną opinię Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji  wydaną w trybie, o którym mowa w art. 48a ust. 7 pkt 2. ustawy  z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2018 r. poz. 1510 tj.)
2.	Pozytywną opinię wojewody dotyczącą zgodności planowanego programu z priorytetami dla regionalnej polityki zdrowotnej, o których mowa w art. 95c ustawy  z dnia 27 sierpnia 2004 r. 
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych , oraz zgodności 
z celami operacyjnymi Narodowego Programu Zdrowia, o którym mowa w art. 9 ust. 1 ustawy 
z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym (Dz.U. z 2018 r. poz. 1492 tj.).