Author: Wojciech Koźmiński
Last saved by: Bondyra Łukasz

WZÓR

………………………………………….                                                                                     ……………………………………….
  (pieczątka Wnioskodawcy)                                                                                                            (miejscowość, data)

WNIOSEK
O DOFINANSOWANIE PROGRAMÓW POLITYKI ZDROWOTNEJ

I.	Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia do którego adresowany jest wniosek:

II.	Dane dotyczące wnioskodawcy 

1.	Pełna nazwa wnioskodawcy:

2.	Siedziba wnioskodawcy - miejscowość, ulica i numer lokalu, telefon, fax, e-mail:

3.	Nr identyfikacyjny NIP:

4.	Nr identyfikacyjny Regon:

5.	Nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentacji i składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy :

6.	Nazwisko i imię oraz telefon kontaktowy do osoby upoważnionej do składania wyjaśnień 
i uzupełnień dotyczących wniosku:

III.	Program realizowany przez Wnioskodawcę

1.	Nazwa Programu:

2.	Cel główny Programu (Określenie najważniejszego celu, do którego należy dążyć podczas trwania programu. Sugeruje się określenie jednego celu głównego. Ma on być możliwy do osiągnięcia podczas trwania programu.):

3.	Cele szczegółowe Programu ( Wskazanie kilku celów szczegółowych, które mogą odnosić się do skutków zastosowania danych interwencji w określonej populacji np. sformułowanych w oparciu o koncepcję S.M.A.R.T.):

4.	Grupy docelowe oraz przewidywana liczba osób objętych wsparciem (Określenie populacji, kryteria włączenia np.: wiek, płeć, kryteria wykluczenia):

5.	Opis Programu oraz spodziewanych korzyści z realizacji Programu (Określenie części składowych programu; planowanych interwencji; kryteria i sposób kwalifikacji uczestników; tryb zapraszania do programu; zasady udzielania świadczeń zdrowotnych):

6.	Mierniki efektywności ( Określenie za pomocą jakich mierników możliwe jest osiągniecie założonych celów): 
Lp. | Wskaźnik realizacji celu | Jednostka pomiaru | Wartość bazowa | Wartość docelowa
1. | | | |
2. | | | |
3. | | | |

7.	Informacja o wymaganiach w zakresie zasobów rzeczowych zapewniających prawidłową realizację Programu:

8.	Informacja o wymaganiach w zakresie zasobów kadrowych oraz kompetencji osób  zapewniających prawidłową realizację Programu:

IV.	Źródła finansowania: (należy przedstawić w ujęciu rocznym) :

Lp. | Wyszczególnienie | Wartość | %
1. | Ogółem | | 100
2. | Wnioskowane dofinansowanie z NFZ - określony w ustawie maksymalny procent dofinansowania uzależniony od liczby mieszkańców - dotyczące realizacji wyłącznie świadczeń gwarantowanych | |
3. | Środki własne | |
4. | Środki uzyskane od innych podmiotów: | |
4.1 | nazwa podmiotu | |
4.2 | nazwa podmiotu | |
V.	Harmonogram realizacji Programu: 
Lp. | Zadanie | Rok
| | I kw. | II kw. | III kw. | IV kw.
1. | | | | |
2. | | | | |
3. | | | | |
4. | | | | |

VI.	Planowane koszty realizacji Programu w zakresie świadczeń zdrowotnych określonych w wykazach świadczeń gwarantowanych (w ujęciu rocznym) :
Lp. | Zadanie | Ilość jednostek | Koszt jednostkowy (cena brutto w zł) | Rodzaj miary | Koszt całkowity (kwota brutto w zł)
1. | | | | |
2. | | | | |
3. | | | | |
Ogółem | | | | |

VI A. Planowane  koszty realizacji Programu poza świadczeniami określonymi w wykazach świadczeń gwarantowanych (w ujęciu rocznym):
Lp. | Zadanie | Ilość jednostek | Koszt jednostkowy (cena brutto w zł) | Rodzaj miary | Koszt całkowity (kwota brutto w zł)
1. | | | | |
2. | | | | |
3. | | | | |
Ogółem | | | | |

Oświadczenie Wnioskodawcy:
1.	Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
2.	Oświadczam, że jestem uprawniony do reprezentowania Wnioskodawcy w zakresie objętym niniejszym wnioskiem.
3.	Oświadczam, że zadania przewidziane do realizacji i wydatki przewidziane do poniesienia 
w ramach Programu nie są i nie będą współfinansowane z innych źródeł niż te wskazane 
we wniosku.
4.	Oświadczam, że wybór realizatora Programu nastąpi w wyniku otwartego konkursu ofert, 
co pozostaje w zgodzie z art. 48b ust. 1 ustawy  z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2021 poz. 1285 ze zm.)

  .................................................................
(podpis i pieczątka osoby/osób upoważnionych 
         do reprezentowania  Wnioskodawcy)

Do wniosku należy dołączyć następujące dokumenty:
1.	Pozytywną opinię Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji  wydaną w trybie, o którym mowa w art. 48a ust.7 pkt 2., albo oświadczenie o zgodności projektu programu polityki zdrowotnej z rekomendacją Prezesa Agencji, o którym mowa w art. 48aa ust. 11, ustawy  z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2021 poz. 1285 ze zm.)
2.	Pozytywną opinię wojewody dotyczącą zgodności planowanego programu z wojewódzkim planem transformacji, o którym mowa w art. 95c ust. 1, oraz zgodności z celami operacyjnymi Narodowego Programu Zdrowia, o którym mowa w art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym (Dz.U. z 2021 r. poz. 183 i 694).).”

Lubelski Oddział Wojewódzki NFZ informuje, że wnioski rozpatrywane będą według kolejności zgłoszeń, do wyczerpania środków finansowych przeznaczonych na ten zakres przez Lubelski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia 
w Lublinie