Aktualności

Drukuj

Aktualności Centrali

Zasady sprawozdawczości w ramach POZ Plus

10-09-2018

Sprawozdawczość świadczeń w komunikacie SWIAD

Sprawozdawczość udzielonych świadczeń realizowana będzie w ramach komunikatu XML SWIAD w dedykowanych zakresach świadczeń ambulatoryjnych (typu A):

  • Profilaktyczne badania bilansowe
  • Wizyty bilansowe
    • Bilans podstawowy
    • Bilans pogłębiony
    • Wizyty edukacyjne
      • kontrolna (po 3 miesiącach)
      • kontrolna (po 6 miesiącach)
      • specjalistyczna
  • Zarządzanie chorobą
  • Badania laboratoryjne konieczne do przeprowadzenia w ramach DMP (finansowane odrębnie)
  • Konsultacje
  • Porady
  • Badania diagnostyczne wysokospecjalistyczne
  • Świadczenia fizjoterapeutyczne
  • Inne

Zakresy świadczeń, produkty jednostkowe oraz inne wymagania, jakie muszą zostać spełnione do prawidłowego rozliczenia świadczeń, określone zostały  w zarządzeniu Prezesa NFZ Nr 23/2018/DAiS z dnia 16 marca 2018 r. w sprawie programu pilotażowego opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej „POZ PLUS” z późniejszymi zmianami.

W celu prawidłowego rozliczenia świadczeń konieczne będzie sprawdzenie uprawnień świadczeniobiorcy w dniu wizyty, w ramach której nastąpi rozliczenie udzielonego świadczenia oraz wykonanych badań. W komunikacie SWIAD, zgodnie z zasadami komunikatu sprawozdawczego SWIAD, przekazywana będzie informacja o wyniku tej weryfikacji w okresach finansowania zestawu świadczeń.

Data początku i data końca pozycji rozliczeniowej świadczenia związanego z rozliczeniem badania diagnostycznego oraz bilansu będą sobie równe i będą pokrywały się z datą wizyty rozliczającej bilans. W celu rozliczenia wizyt konieczne będzie przekazanie w komunikacie SWIAD pozycji rozliczeniowej z odpowiednim produktem jednostkowym.

W procesie rozliczania świadczeń w ramach bilansu konieczne będzie, aby dany pacjent, któremu wykonywany jest bilans, znajdował się na liście aktywnej lekarza POZ zadeklarowanego zgodnie z danymi przekazanymi w komunikacie DEKL, w miejscu udzielania świadczeń, którego dotyczy rozliczane świadczenie w umowie typu 18/1 - program pilotażowy w POZ Plus.

Dla poprawnego rozliczenia świadczeń konieczne jest, aby dane identyfikujące pacjenta przekazane w komunikacie DEKL były takie same w ramach sprawozdawczości w komunikacie SWIAD oraz w systemie AP-PKUŚ.

Świadczeniodawca w komunikacie SWIAD będzie przekazywał w danych pozycji rozliczeniowej informacje o identyfikatorach procesów (zarejestrowanych w aplikacji centralnej AP-PKUŚ) włączenia/wyłączenia pacjenta do programu zarządzania chorobą ze względu na schorzenie, z którym związany jest rozliczany produkt jednostkowy:

  • atrybut 8/nfz:dokument@kod-systemu powinien mieć wartość POZ-BILANS / POZ-DMP (niezależnie od wielkości liter);
  • atrybut 8/nfz:dokument@id-dokument powinien mieć wartość odpowiadającą identyfikatorowi procesu bilansu / procesu DMP, w ramach którego rozliczane jest świadczenie.

8

nfz:dokument

 

1-n

 

 

Informacja o wypełnieniu dodatkowego dokumentu wymaganego do wykonania świadczenia

kod-systemu

1

do 10 znaków

 

Słownik unikalnych kodów systemów

id-dokumentu

1

do 24 znaków

 

Unikalny identyfikator dokumentu w ramach systemu

wersja

0-1

do 10 cyfr

 

Wersja dokumentu

 

Sprawozdawczość wykonanych badań w komunikacie SWIAD – obszar WYKBAD

Informacje o wykonanych badaniach dla danego pacjenta, które nie podlegają odrębnemu finansowaniu, powinny być przekazywane przez świadczeniodawców POZ Plus w komunikacie XML SWIAD – obszar WYKBAD:

  • badania wykonane w  ramach ryczałtu programu zarządzania chorobą (DMP), mające związek z realizacją ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej DMP POZ PLUS, będą sprawozdane do umowy POZ PLUS z powołaniem się na kody schorzeń objętych programem zarządzania chorobą przewlekłą (nfz:umowa-okres-spr@umowa jest umową POZ-PLUS);
    • do sprawozdania schorzenia wykorzystywany będzie element nfz:poz-plus-schorzenie-dmp, z którym powiązane jest wykonane badanie w związku z włączeniem pacjenta do DMP;
  • badania poza DMP będą wykazywane w ramach umowy podstawowej POZ świadczeniodawcy (nfz:umowa-okres-spr@umowa jest umową podstawową POZ).

    W tym wypadku nie jest przekazywany element nfz:poz-plus-schorzenie-dmp.

1

nfz:zestaw-wyk-bad-poz

 

1-n

1z

 

Zestaw wykonanych badań dla pacjenta w ramach umowy o udzielanie świadczeń lekarza POZ

 

id-inst

0-1

do 38 znaków

Identyfikator wyróżniający instalację systemu u świadczeniodawcy, w której został zarejestrowany zestaw

Nie występuje, jeśli identyfikator instalacji jest taki sam jak przekazany w atrybucie „//komunikat/swiadczeniodawca/@id‑inst”

id-zest-wyk-bad-poz

1

do 20 cyfr

Identyfikator zestawu

Atrybut techniczny pozwalający na synchronizację danych pomiędzy systemami informatycznymi świadczeniodawcy i podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń

nr-wersji

1

liczba (4,0)

Numer wersji (modyfikacji) danych zestawu badań.

Atrybut techniczny wykorzystywany do numerowania wersji przekazywanych danych  w przypadku ich poprawiania. Szczegółowe zasady zmiany numeru wersji – zobacz punkt 3.2 (Elementy protokołu wymiany danych).

usun

0-1

1 litera

[N]

Żądanie usunięcia całego zestawu badań

Wartości:

T – żądanie usunięcia

N – przekazanie danych

Jeżeli atrybut nie występuje, przyjmuje się, że jego wartość wynosi “N”.

mom-wprow

1

data+czas

Data i czas pierwszej rejestracji zestawu w systemie świadczeniodawcy

Pomocniczy atrybut  techniczny umożliwiający przede wszystkim zabezpieczenie przed zamieszaniem w danych po niekontrolowanym przywróceniu przez świadczeniodawcę stanu bazy danych z przeszłości (np. po awarii).

mom-modyf

1

data+czas

Data i czas ostatniej modyfikacji zestawu w systemie świadczeniodawcy

Pomocniczy atrybut  techniczny umożliwiający przede wszystkim zabezpieczenie przed zamieszaniem w danych po niekontrolowanym przywróceniu przez świadczeniodawcę stanu bazy danych z przeszłości (np. po awarii).

2

nfz:dane-zest-wyk-bad

 

0-1

 

Dane zestawu wykonanych badań

Nie przekazywany gdy nfz:zestaw-wyk-bad-poz@usun= ‘T’

3

nfz:pacjent

 

1

 

Pacjent któremu wykonano badania sprawozdawane zestawem

 

4

nfz:ident-pacj

 

1

 

Identyfikator pacjenta/opiekuna

 

typ-osoby

0-1

1 litera [P]

Informacja, dla jakiej osoby przekazano dane identyfikacyjne

P – pacjent

O – rodzic albo opiekun prawny

typ-id

0-1

do 2 znaków 

[P]

Kod typu identyfikatora

Zgodnie z tabelą nr 7 załącznika nr 3 do rozporządzenia

id-osoby

1

do 30 znaków

Identyfikator

 

4

nfz:dane-osobowe-pacjenta

 

0-1

 

Dane o pacjencie identyfikowanego innym id niż własny numer PESEL

Przekazywany wyłącznie w sytuacji, gdy nie przekazano własnego numeru PESEL pacjenta.

nazwisko

0-1

do 40 znaków

Nazwisko dziecka

Wymagane gdy nfz:ident-pacj@typ-osoby=’O’

imie

0-1

do 20 znaków

Imię dziecka

Wymagane gdy nfz:ident-pacj@typ-osoby=’O’

data-urodz

1

data

Data urodzenia

 

plec

1

1 cyfra

Płeć

Kody zgodnie z ISO 5218.

4

nfz:adres-zam-pacj

 

1

 

Dane o adresie zamieszkania pacjenta

 

teryt

1

7 znaków

Kod TERYT gminy adresu zamieszkania pacjenta

 

3

nfz:umowa-okres-spr

 

1

 

Umowa i okres sprawozdawczy którego dotyczy zestaw

 

umowa

1

do 24 znaków

Numer umowy

 

rok

1

liczba(4,0)

Rok

 

mies

1

liczba(2,0)

Miesiąc

Przyjmuje wartości 1 do 12

3

nfz:wyk-badanie

 

1-n

 

Badanie wykonane pacjentowi

 

data-wyk-badania

1

Data

Data wykonania badania

Musi zawierać się w okresie sprawozdawczym wynikającym z atrybutów elementu nfz:okres-spr

kod-badania

1

Ciąg do 10 znaków

Kod badania

Kod badania określony przez płatnika

krotnosc

1

liczba(2,0)

Liczba wykonanych badań

 

4

nfz:diag-schorz

 

0-2

1z

 

Informacje o diagnozowanych schorzeniach

 

diagnozowane-schorzenie

1

1 znak

Grupa schorzeń, w której znajduje się schorzenie diagnozowane badaniem

Przyjmuje wartości:

K - Badanie wykonane w związku z diagnozowaniem schorzenia oznaczonego wg ICD10 w tabeli nr 12 załącznika nr 3 do rozporządzenia

P - Badanie wykonane w związku z diagnozowaniem innego schorzenia niż oznaczone wg ICD10 w tabeli nr 12 załącznika nr 3 do rozporządzenia

4

nfz:poz-plus-schorzenie-dmp

 

0-11

1z

 

W przypadku, gdy wykonanie badanie miało związek z realizacją ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej DMP POZ PLUS

Przekazywane obligatoryjne gdy w atrybucie nfz:umowa-okres-spr@umowa przekazano umowę z obszaru POZ-PLUS

schorzenie

1

Liczba(2,0)

Kod ścieżki na potrzeby realizacji, której wykonano badania

Przyjmuje jedną z wartości:

1 - cukrzyca typu II

2 - nadciśnienie tętnicze samoistne

3 - przewlekła choroba wieńcowa

4 - przewlekła niewydolność serca

5 - utrwalone migotanie przedsionków

6 - astma oskrzelowa

7 - POCHP

8 - niedoczynność tarczycy

9 - wole miąższowe i guzowate tarczycy

10 - choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych

11 - zespoły bólowe kręgosłupa

 

Realizacja w ramach AP-PKUŚ

Funkcjonalność  AP-PKUŚ dla operatorów świadczeniodawców realizowana będzie z wykorzystaniem:

  • formularzy WWW;
  • usług umożliwiających integrację systemu świadczeniodawcy z systemem NFZ.

Rozpoczęcie bilansu będzie możliwe, o ile w systemie zostanie zarejestrowana zgoda pacjenta, pozyskana przez świadczeniodawcę w ramach POZ PLUS:

  • Zgoda na udział w programie pilotażowym POZ PLUS.

Zakwalifikowanie pacjenta do programu DMP dotyczącym danego schorzenia wymaga zarejestrowania zgody pacjenta pozyskanej przez świadczeniodawcę od pacjenta:

  • Zgoda na udział w programie zarządzania chorobą.

Proces obsługi włączania/wyłączania pacjenta do/z programu zarządzania chorobą DMP w aplikacji AP-PKUŚ będzie dotyczył jednego z 11 schorzeń:

1 - cukrzyca typu II

2 - nadciśnienie tętnicze samoistne

3 - przewlekła choroba wieńcowa

4 - przewlekła niewydolność serca

5 - utrwalone migotanie przedsionków

6 - astma oskrzelowa

7 - POCHP

8 - niedoczynność tarczycy

9 - wole miąższowe i guzowate tarczycy

10 - choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych

11 - zespoły bólowe kręgosłupa

Udostępnienie aplikacji Portal SZOI – PKUŚ w zakresie realizacji programu POZ Plus realizowane będzie etapami:

- udostępniony został Portal SZOI – PKUŚ w zakresie:

  • obsługi kontekstów;
  • rozpoczynania procesu POZ-BILANS;
  • rozpoczynania procesu POZ-DMP-DK;

- udostępniono obsługę nowej wersji komunikatu UMX (wersja 3.9);

- udostępniono import SWIAD - dopuszczenie nowych wartości atrybutu 8/nfz:dokument@kod-systemu z wartościami  POZ-BILANS i POZ-DMP oraz przyjmowanie obszaru WYKBAD komunikatu SWIAD;

- z końcem września 2018 r. w Portalu SZOI – PKUŚ zostanie udostępniona możliwość uzupełniania formularza bilansowego w AP-PKUŚ (bez wydruku formularza bilansowego);

- w październiku 2018 r. planowane jest dostosowanie pełnej obsługi procesu włączania /wyłączania pacjenta z DMP oraz dostosowanie systemu do rozliczania kapitacji (ryczałtu) za udział pacjenta w DMP;

- z końcem grudnia 2018 r. w Portal SZOI – PKUŚ zostanie udostępniona możliwość pełnej obsługi procesu bilansu zdrowia z wydrukami.

 

Dokumentacja interfejsu integracyjnego POZ PLUS

Załącznik nr 1 - Dokument opisujący poziom i sposób dokumentowania procesów POZ PLUS w systemie Funduszu.

Załącznik nr 2 - Dokument opisujący ogólną usługę brokera i rozkazy dla usługi brokera POZ PLUS - (bez dokumentacji dotyczącej budowy komunikatów wewnętrznych rozkazów brokera).

Załącznik nr 3 i Załącznik nr 3a - Dokument z opisem komunikatów XML przekazywanych w ramach rozkazów dedykowanych do przekazywania/pobierania załączników (odpowiadających poszczególnym formularzom POZ PLUS) w ramach wybranych etapów wybranych typów procesów POZ PLUS.

Przekazanie dokumentacji dotyczącej budowy komunikatów wewnętrznych rozkazów brokera POZ PLUS planowane jest do końca września br.

źródło - Departament Informatyki

Wszystkie aktualności