Zarządzenia Prezesa

Uchwały Zarządu

Uchwała Nr 96/2004

19-04-2004

Uchwała Nr 96/2004
z dnia 9 kwietnia 2004 r.

Zarządu Narodowego Funduszu Zdrowia

w sprawie zmiany Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych

Na podstawie art. 43 ust. 5 pkt 9 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391, z późn. zm.), Zarząd Narodowego Funduszu Zdrowia

uchwala, co następuje:

§ 1.

1. W "Ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych", stanowiących załącznik nr 1 do uchwały Nr 227/2003 Zarządu Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 września 2003 r. w sprawie przyjęcia do stosowania "Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych" oraz wzorów umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych, w brzmieniu ustalonym w załączniku nr 1 do uchwały Nr 267/2003 Zarządu Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 października 2003 r., wprowadza się następujące zmiany:

1) w § 2 w pkt 16 kropkę zastępuje się średnikiem i dodaje się pkt 17-20 w brzmieniu:

"17) "przepisach o koordynacji" - rozumie się przez to przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w zakresie udzielania rzeczowych świadczeń zdrowotnych określone w rozporządzeniu nr 1408/71/EWG z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie i rozporządzeniu nr 574/72/EWG z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych i ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie oraz rozporządzeniu nr 859/2003/WE z dnia 14 maja 2003 r. rozszerzającym przepisy rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 i rozporządzenia (EWG) nr 574/72 na obywateli państw trzecich, którzy nie są jeszcze objęci tymi przepisami wyłącznie ze względu na ich obywatelstwo;
18) "osobie uprawnionej do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji" - rozumie się przez to osobę, która nie jest ubezpieczona w Funduszu i posiada prawo do świadczeń zdrowotnych na podstawie ustawodawstwa innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego, a której przysługują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej świadczenia zdrowotne
z ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie przepisów o koordynacji;
19) "poświadczeniu" - rozumie się przez to wydawany przez Fundusz dokument potwierdzający prawo do świadczeń zdrowotnych osoby uprawnionej do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji;
20) "formularzu serii E-100" - rozumie się przez to formularz określony przez Komisję Administracyjną ds. Zabezpieczenia Społecznego Pracowników Migrujących stosowany przy koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w związku z rzeczowymi świadczeniami zdrowotnymi.";

2) po § 2 dodaje się § 2a w brzmieniu:

"§ 2a.
1. Przepisy ogólnych warunków umów oraz postanowienia umów dotyczące ubezpieczonych stosuje się do osób uprawnionych do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji, posiadających prawo do świadczeń w takim samym zakresie jak ubezpieczeni w Funduszu.
2. Do osób uprawnionych do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji, innych niż osoby wskazane w ust. 1, stosuje się przepisy ogólnych warunków umów oraz postanowienia umów w zakresie określonym w przepisach o koordynacji.
3. Szczegółowe zakresy świadczeń, do których są uprawnione poszczególne kategorie osób uprawnionych do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji, określają przepisy o koordynacji, przepisy ustawy oraz przepisy aktów wykonawczych.
4. Na wniosek Świadczeniodawcy Oddział Funduszu informuje go o zakresie świadczeń, do którego ma prawo osoba ubiegająca się o świadczenie, uprawniona do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji. Formę i tryb przekazywania Świadczeniodawcom informacji określa Fundusz.";

3) § 3 otrzymuje brzmienie:

"§ 3.
1. Uprawnionymi do korzystania ze świadczeń, na podstawie umowy, są osoby ubezpieczone w Funduszu oraz osoby uprawnione do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji, w zakresie określonym w przepisach o koordynacji.
2. Ubezpieczony ubiegający się o udzielenie świadczenia zobowiązany jest przedstawić kartę ubezpieczenia zdrowotnego, a do czasu jej wydania, inny dokument potwierdzający objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym, o którym mowa w art. 215 ustawy.
3. Osoba uprawniona do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji ubiegająca się o udzielenie świadczenia zobowiązana jest przedstawić poświadczenie lub dokument potwierdzający prawo do tych świadczeń wystawiony przez zagraniczną instytucję właściwą, w szczególności Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego lub właściwy formularz serii E-100.
4. Brak dokumentów, o których mowa w ust. 2 i 3, nie może być podstawą odmowy udzielenia świadczenia w razie nagłego zachorowania, wypadku, urazu, zatrucia, stanu zagrożenia życia lub porodu.
5. W przypadku braku dokumentów, o których mowa w ust. 2 i 3, lub powzięcia istotnych wątpliwości co do faktu ubezpieczenia lub istnienia prawa do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji, Świadczeniodawca zobowiązany jest do weryfikacji danych osoby ubiegającej się o udzielenie świadczenia. W takim przypadku, Świadczeniodawca, w terminie jednego dnia od rozpoczęcia udzielania świadczenia, występuje do Oddziału Funduszu, który ustala fakt ubezpieczenia lub prawo do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji, w trybie zgodnym z tymi przepisami.
6. Obowiązek potwierdzenia objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym lub prawa do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji nie może powodować opóźnienia w udzieleniu świadczenia.
7. Fundusz zobowiązany jest do potwierdzania prawa osoby ubiegającej się o świadczenie i udzielania niezbędnych informacji w tym zakresie.";

4) w § 4 dotychczasową treść oznacza się jako ust. 1 i dodaje się ust. 2 w brzmieniu:

"2. W przypadku, gdy świadczenie udzielone jest na koszt osoby uprawnionej do świadczeń zdrowotnych na postawie przepisów o koordynacji Świadczeniodawca zobowiązany jest stosować określone w umowie zasady rozliczania i ceny świadczeń.";

5) w § 12 w ust. 4 w pkt 5 kropkę zastępuje się średnikiem i dodaje się pkt 6 i 7 w brzmieniu:

"6) najbliższych miejsc udzielania nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej;
7) sposobu uzyskania świadczeń z zakresu ratownictwa medycznego oraz transportu sanitarnego.";

6) w § 14 w ust. 1 pkt 3 otrzymuje brzmienie:

"3) PESEL oraz imię i nazwisko ubezpieczonego, a w przypadku osoby uprawnionej do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji także numer i rodzaj dokumentu ją identyfikującego;";

7) w § 14 w ust. 4 pkt 3 otrzymuje brzmienie:

8) w § 15 w ust. 1 po wyrazie "ubezpieczonym" dodaje się przecinek oraz wyrazy "wykonujących zawód na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej,";

9) w § 15 w ust. 2 po wyrazach "lekarzowi POZ," dodaje się wyrazy "wykonującemu zawód na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej,";

10) w § 19 ust. 1 otrzymuje brzmienie:

"1. Fundusz na realizację świadczeń będących przedmiotem umowy przeznacza maksymalnie kwotę określoną w umowie, z zastrzeżeniem, że maksymalna kwota nie obejmuje wartości świadczeń udzielonych osobom uprawnionym do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji, rozliczanych na podstawie formularza E-125. O rodzaju i zakresie świadczeń rozliczanych na podstawie formularza E-125 Oddział Funduszu informuje Świadczeniodawcę w trybie i formie, o których mowa w § 2a ust. 4.";
11) w § 19 w ust. 2 po wyrazach "w § 28 ust. 1" dodaje się wyrazy "i 5";

12) w § 20 w ust. 1 po wyrazach "w § 28 ust. 1" dodaje się wyrazy "i 5";

13) w § 20 w ust. 2 po wyrazach "w § 28 ust. 1" dodaje się wyrazy "i 5" oraz wyrazy "ust. 3-6" zastępuje się wyrazami "ust. 3-5";

14) w § 20 w ust. 5 po wyrazie "korygującego" dodaje się przecinek oraz wyrazy "nie wcześniej niż w terminie, o którym mowa w § 19 ust. 2";

15) w § 24 w ust. 1 po wyrazach "z zastrzeżeniem ust. 2" dodaje się wyrazy "oraz § 24a";

16) po § 24 dodaje się § 24a w brzmieniu:

"§ 24a.
1. Przepisów § 24 nie stosuje się do świadczeń udzielonych osobom uprawnionym do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji, rozliczanych na podstawie formularza E-125.
2. Należność z tytułu realizacji świadczeń, o których mowa w ust. 1, za okres sprawozdawczy, określona w rachunku przekazywanym przez Świadczeniodawcę, odrębnie dla każdego uprawnionego, stanowi sumę iloczynów liczby wykonanych poszczególnych świadczeń wyrażonych w liczbach całkowitych lub odpowiadających im punktach rozliczeniowych i cen jednostkowych.";

17) w § 25 w ust. 1, 2, 3 i 4 po wyrazie "ubezpieczonych" dodaje się wyrazy "i osób uprawnionych do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji";

18) po § 25 dodaje się § 25a w brzmieniu:

"§ 25a. Świadczenia udzielone na podstawie umowy w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna osobom uprawnionym do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji, nieznajdującym się na liście osób objętych opieką, prowadzonej przez Świadczeniodawcę, finansowane są zgodnie z zasadami i cenami dotyczącymi finansowania świadczeń udzielanych na rzecz ubezpieczonych spoza terenu objętego właściwością Oddziału Funduszu, określonymi w umowie.";

19) w § 26 w ust. 1 po wyrazach "zakres świadczeń" dodaje się przecinek oraz wyrazy "z zastrzeżeniem ust. 3";

20) w § 26 po ust. 2 dodaje się ust. 3 w brzmieniu:

"3. W przypadku świadczeń udzielonych osobom uprawnionym do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji, rozliczanych na podstawie formularza E-125, należność z tytułu realizacji świadczeń, za okres sprawozdawczy, określona w rachunku przekazywanym przez Świadczeniodawcę, równa jest wysokości rzeczywistych kosztów świadczenia poniesionych przez Świadczeniodawcę.";

21) w § 28 w ust. 1 po wyrazach "Oddziałowi Funduszu" dodaje się przecinek oraz wyrazy "z zastrzeżeniem ust. 5";

22) w § 28 po ust. 4 dodaje się ust. 5 w brzmieniu:

"5. W przypadku świadczeń wykonanych na rzecz osób uprawnionych do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji, rozliczanych na podstawie formularza E-125, Świadczeniodawca zobowiązany jest przekazać wraz z rachunkiem i dokumentami określonymi w ust. 1, kopię właściwego formularza serii E-100 lub kopię Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego, a także "Kartę informacyjną o świadczeniach udzielonych osobie uprawnionej do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji", w formie pisemnej zgodnej ze wzorem ustalonym przez Fundusz, podawanym Świadczeniodawcom do wiadomości co najmniej na 30 dni przed terminem jego obowiązywania, oraz w formie elektronicznej w formacie wymaganym przez Oddział Funduszu.";

23) w § 29 w pkt 4 kropkę zastępuje się średnikiem i dodaje się pkt 5 w brzmieniu:

"5) prowadzenia rejestru ubezpieczonych oczekujących na udzielenie świadczenia oraz przekazywania do Oddziału Funduszu, zgodnie z odrębnymi przepisami, informacji o liczbie oczekujących i czasie oczekiwania.".

2. Tekst jednolity Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych określa załącznik nr 1 do uchwały.

§ 2.

Upoważnia się Zastępcę Prezesa ds. Medycznych do opracowywania i podawania do wiadomości Świadczeniodawców wzoru "Karty informacyjnej o świadczeniach udzielonych osobie uprawnionej do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji", o którym mowa w § 28 ust. 5 Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych.

§ 3.

1. Upoważnia i zobowiązuje się dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu do wprowadzenia, z mocą od dnia 1 maja 2004 roku, zmian do Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych, o których mowa w § 1, w drodze zawarcia aneksów do umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych.

2. Wzór aneksu, o którym mowa w ust. 1, określa załącznik nr 2 do uchwały.

§ 4.

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

W imieniu Zarządu:

Lesław Abramowicz - Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia

źródło - Departament Organizacyjno-Prawny

Dodany: 19.04.2004 r. Norbert Tyszka
Ostatnio zapisany: 4.06.2004 r. Norbert Tyszka