Zarządzenia Prezesa

Zarządzenie Nr 119/2017/DSOZ

ZARZĄDZENIE Nr 119/2017/DSOZ
PREZESA
NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 30 listopada 2017 r.
w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów
w rodzaju leczenie szpitalne

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938 i 2110) zarządza się, co następuje:

Rozdział 1
Postanowienia ogólne

§ 1. Zarządzenie określa:

1) przedmiot postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;
2) szczegółowe warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

– w rodzaju leczenie szpitalne.

§ 2. 1. Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:

1) cały proces leczenia metodą brachyterapii – świadczenie obejmujące wszystkie składowe części procesu, takie jak:

a) kwalifikację,
b) wykonanie indywidualnego planu leczenia z określeniem:
- całkowitej dawki promieniowania w Gy,
- podziału tej dawki na frakcje - pojedyncza aplikacja,
- przerw między poszczególnymi frakcjami,
c) weryfikację położenia aplikatorów,
d) przeprowadzenie aplikacji w znieczuleniu,
e) usunięcie aplikatorów;

2) Fundusz – Narodowy Fundusz Zdrowia;
3) kompleksowa realizacja świadczeń onkologicznych – zapewnienie możliwości udzielania świadczeń zabiegowych, chemioterapii oraz radioterapii onkologicznej, medycyny nuklearnej – w przypadku nowotworów leczonych z wykorzystaniem medycyny nuklearnej, odpowiednio w trybie hospitalizacji, leczenia jednego dnia i ambulatoryjnym;
4) karta DiLO – karta diagnostyki i leczenia onkologicznego, o której mowa w art. 32a ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej „ustawą o świadczeniach”;
5) koordynowana opieka nad kobietą w ciąży – zakres świadczeń (KOC I, KOC II/III) w rodzaju: świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie (SOK), w ramach którego realizowana i finansowana jest skoordynowana opieka dla  kobiet w ciąży, obejmująca specjalistyczne poradnictwo ambulatoryjne, przedporodową i poporodową opiekę położnej, poród, a w przypadku wskazań medycznych także hospitalizacje. Pod pojęciem koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży rozumie się również realizację świadczeń w ramach sytemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej;
6) obrażenia ciała – obrażenia, z których każde stanowi wskazanie do leczenia szpitalnego i kwalifikuje do rozliczenia określoną grupą JGP;
7) Oddział Funduszu – oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia;
8) ogólne warunki umów – ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiące załącznik do rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia, wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach;
9) podwykonawca – podmiot, o którym mowa w ogólnych warunkach umów;
10) punkt transformowany (punkt TISS+) – jednostka rozliczeniowa służąca do rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej w zakresach anestezjologii i intensywnej terapii, stanowiąca transformację punktu TISS-28 lub TISS-28 dla dzieci;
11) rejestr – rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o którym mowa w art. 100 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1638, 1948 i 2260);
12) rodzaj świadczeń – rodzaj, o którym mowa w ogólnych warunkach umów;
13) rozporządzenie szpitalne – rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;
14) rozporządzenie wysokospecjalistyczne – rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń wysokospecjalistycznych oraz warunków ich realizacji, wydane
na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;
15) rozporządzenie w sprawie karty DiLO – rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie wzoru karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, wydane na podstawie art. 32b ust. 5 ustawy o świadczeniach;
16) rozporządzenie kryterialne – rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydane na podstawie art. 148 ust. 3 ustawy o świadczeniach;
17) rozporządzenie o opiece w ciąży patologicznej – rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w dziedzinie położnictwa i ginekologii z zakresu okołoporodowej opieki położniczo-ginekologicznej, sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży, porodu, połogu, w przypadkach występowania określonych powikłań oraz opieki nad kobietą w sytuacji niepowodzeń położniczych (Dz. U. poz. 2007);
18) system jednorodnych grup pacjentów (JGP) – kwalifikowanie zakończonej hospitalizacji do jednej z grup, wyodrębnionych według kryterium spójności postępowania medycznego, porównywalnego stopnia zużycia zasobów, standaryzowanego czasu pobytu i innych uznanych parametrów. System obejmuje następujące elementy:

a) charakterystyka JGP – zbiór parametrów służących do wyznaczenia grupy, w tym w szczególności:
– rozpoznania według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych – Rewizja Dziesiąta zwanej dalej „ICD-10”,
– procedury medyczne według wskazanej przez Fundusz wersji Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych, zwanej dalej „ICD-9”,
– wiek pacjenta,
– czas pobytu,
b) algorytm JGP – określony sposób postępowania prowadzący do prawidłowego zakwalifikowania zakończonej hospitalizacji do właściwej grupy JGP,
c) grupa JGP – jedna z wielu kategorii hospitalizacji wyodrębniona zgodnie z zasadami systemu JGP, posiadająca kod, nazwę oraz charakterystykę opisaną określonymi parametrami;

19) współczynnik korygujący – współczynnik ustalany przez Prezesa Funduszu, o którym mowa w ogólnych warunkach umów;
20) zakres świadczeń – zakres, o którym mowa w ogólnych warunkach umów;
21) skojarzony zakres świadczeń – zakres wyodrębniony w umowie w danym zakresie świadczeń w leczeniu szpitalnym, w ramach którego udzielane są określone świadczenia wraz z wyodrębnioną w ramach umowy kwotą zobowiązania, przeznaczoną wyłącznie na ich finansowanie, wskazany w załączniku nr 3 do zarządzenia.

2. Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w rozporządzeniu szpitalnym oraz w ogólnych warunkach umów.

Rozdział 2
Przedmiot postępowania i umowy

§ 3. 1. Przedmiotem postępowania, o którym mowa w § 1 pkt 1, jest wyłonienie świadczeniodawców do udzielania świadczeń w rodzaju: leczenie szpitalne na podstawie kryteriów określonych w rozporządzeniu kryterialnym, odpowiednio na obszarze terytorialnym:

1) województwa;
2) grupy powiatów;
3) powiatu;
4) więcej niż jednej gminy;
5) gminy;
6) więcej niż jednej dzielnicy;
7) dzielnicy.

2. Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu (WE) Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2195/2002 z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) - (Dz. Urz. UE L 340 z dnia 16.12. 2002, str. 1 i n., z późn. zm.¹⁾) oraz zgodnie z art. 141 ust. 4 ustawy o świadczeniach, przedmiotem umów objęte są następujące nazwy i kody:

1) 85110000-3 Usługi szpitalne i podobne;
2) 85121200-5 Specjalistyczne usługi medyczne.

Rozdział 3
Szczegółowe warunki umowy

§ 4. 1. Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne, zwanej dalej „umową”, jest w realizacja świadczeń udzielanych świadczeniobiorcom przez świadczeniodawcę w zakresach określonych w załączniku nr 3 do zarządzenia.
2. Umowa w zakresach świadczeń: teleradioterapia, brachyterapia, terapia izotopowa, terapia protonowa nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku, zawierana jest odrębnie dla każdego zakresu świadczeń.
3. Umowa zawierana jest w odniesieniu do jednego świadczeniodawcy w danym zakresie świadczeń, w ramach hospitalizacji albo w ramach hospitalizacji planowej albo w ramach „leczenia jednego dnia”.
4. Wzór umowy, o której mowa w:

1) ust. 1 stanowi załącznik nr 2a do zarządzenia;
2) ust. 2 stanowi załącznik nr 2b do zarządzenia.

5. Odstępstwa od wzoru umowy wymagają pisemnej zgody Prezesa Funduszu.
6. Produkty jednostkowe dedykowane do rozliczania świadczeń w poszczególnych zakresach świadczeń są określone w:

1) katalogu grup, stanowiącym załącznik nr 1a do zarządzenia;
2) katalogu produktów odrębnych, stanowiącym załącznik nr 1b do zarządzenia;
3) katalogu produktów do sumowania, stanowiącym załącznik nr 1c do zarządzenia;
4) katalogu radioterapii, stanowiącym załącznik nr 1d do zarządzenia;
5) katalogu produktów do rozliczenia świadczeń udzielanych w OAiIT, stanowiącym załącznik nr 1ts do zarządzenia.

7. Produkty katalogowe dla świadczeń określonych w załącznikach nr 3a lub 3b do zarządzenia, dla których w przepisach rozporządzenia szpitalnego określono dodatkowe warunki ich realizacji, mogą zostać udostępnione przez dyrektora Oddziału Funduszu w ramach pakietu produktów rozliczeniowych do umów w wyniku prowadzonego postępowania, wyłącznie w przypadku spełnienia przez świadczeniodawcę dodatkowych warunków realizacji tych świadczeń.
8. Szczegółowy opis przedmiotu umowy w odniesieniu do niektórych świadczeń określony jest w załączniku nr 10 do zarządzenia.

§ 5. 1. Świadczeniodawca realizujący umowę obowiązany jest spełniać wymagania określone w niniejszym zarządzeniu oraz w przepisach odrębnych, w szczególności w rozporządzeniu szpitalnym. Warunki dodatkowo oceniane (rankingujące) określone są w rozporządzeniu kryterialnym.
2. Wymagania, o których mowa w ust. 1, dotyczą wszystkich miejsc udzielania świadczeń, w których realizowana jest umowa.

§ 6. 1. Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie świadczeniodawcy, wymienionych w „Wykazie podwykonawców”, którego wzór określony jest w załączniku nr 3 do umowy.
2. Dopuszcza się zlecenie podwykonawcy udzielania świadczeń jedynie w części zakresu będącego przedmiotem umowy.
3. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone w rozporządzeniu szpitalnym i w przepisach odrębnych.
4. Umowa zawarta między świadczeniodawcą a podwykonawcą zawiera zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy w zakresie wynikającym z umowy, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach.
5. Fundusz obowiązany jest do poinformowania świadczeniodawcy o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli wszystkich podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń (w szczególności podwykonawcy) oraz o jej wynikach.
6. Zmiana warunków udzielania świadczeń przez podwykonawców, mająca wpływ na dostępność do świadczeń, zgłaszana jest przez świadczeniodawcę do Oddziału Funduszu w terminie umożliwiającym zmianę umowy, nie później jednak niż 14 dni przed wystąpieniem tej zmiany.

§ 7. 1. Umowa zawierana jest ze świadczeniodawcą będącym podmiotem leczniczym wpisanym do rejestru, posiadającym oddziały szpitalne o profilu zgodnym z zakresem świadczeń będącym przedmiotem kontraktowania, których kody charakteryzujące specjalność komórki organizacyjnej zakładu podmiotu leczniczego, są określone w rejestrze, w części VIII systemu - resortowych kodów identyfikacyjnych odpowiadających lub zawierających się w zakresach, określonych w załączniku nr 3 do zarządzenia.
2. W przypadku oddziałów szpitalnych specjalizujących się w realizacji świadczeń z więcej niż jednej dziedziny medycyny stanowiących przedmiot kontraktowania, podstawowy zakres będący przedmiotem kontraktowania stanowi zakres zgodny ze specjalnością komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, scharakteryzowanej kodem stanowiącym część VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych.
3. W przypadku, o którym mowa w ust. 2, dopuszcza się, oprócz kontraktowania zakresu podstawowego, kontraktowanie kolejnego zakresu świadczeń, zgodnie
z zasadami określonymi w zarządzeniu, z zastrzeżeniem ust. 4-8.
4. W przypadkach, o których mowa w ust. 2 i 3, kontraktowanie każdego zakresu świadczeń przeprowadzane jest odrębnie, z uwzględnieniem podziału oddziałów szpitalnych na specjalności zachowawcze i zabiegowe, na specjalności wykonujące świadczenia na rzecz dzieci i dorosłych oraz obowiązku spełnienia w tym oddziale wszystkich wymaganych warunków określonych dla danego zakresu w przepisach rozporządzenia szpitalnego i w przepisach odrębnych.
5. Kontraktowanie świadczeń neonatologicznych jako kolejnego zakresu może odbywać się wyłącznie w oddziałach szpitalnych związanych z opieką nad matką
i dzieckiem, oznaczonych następującymi resortowymi kodami identyfikacyjnymi: 4401, 4403, 4450, 4456, 4458.
6. Nie dopuszcza się kontraktowania jako kolejnego zakresu świadczeń, następujących zakresów:

1) anestezjologia i intensywna terapia;
2) anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci;
3) anestezjologia i intensywna terapia - drugi poziom referencyjny;
4) anestezjologia i intensywna terapia dla dzieci - drugi poziom referencyjny;
5) neonatologia - drugi poziom referencyjny;
6) neonatologia - trzeci poziom referencyjny;
7) położnictwo i ginekologia - drugi poziom referencyjny;
8) położnictwo i ginekologia - trzeci poziom referencyjny;
9) hematologia, neurochirurgia, neurochirurgia dla dzieci;
10) chirurgia naczyniowa - drugi poziom referencyjny.

7. Zakresy świadczeń na poszczególnych poziomach referencyjnych kontraktowane są alternatywnie.
8. Nie dopuszcza się kontraktowania zakresów świadczeń w oddziałach szpitalnych oznaczonych resortowymi kodami identyfikacyjnymi: 4106, 4222.
9. Świadczenia w zakresach realizowanych przez jeden oddział szpitalny mogą być rozliczane w ramach jednego, łącznego limitu do kwoty zobowiązania wynikającej ze zsumowania kwot limitów poszczególnych pozycji umowy.
10. Rozliczanie świadczeń w ramach jednego, łącznego limitu, o którym mowa w ust. 9, jest możliwe wyłącznie począwszy od nowego okresu sprawozdawczego.

§ 8. 1. Fundusz nie finansuje świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w związku z prowadzeniem eksperymentu medycznego, w tym badania klinicznego, z wyjątkiem sytuacji określonych w odrębnych przepisach.
2. Świadczeniodawca obowiązany jest do udostępniania, na żądanie Funduszu, rejestru zakażeń zakładowych.
3. Przy udzielaniu świadczeń, świadczeniodawca obowiązany jest do weryfikacji, z uwzględnieniem przepisów art. 50 ustawy o świadczeniach, prawa świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
4. W celu realizacji obowiązku, o którym mowa w ust. 3, świadczeniodawca obowiązany jest do uzyskania we właściwym Oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców, umożliwiającej występowanie o sporządzenie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń, zgodnie z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach.
5. W celu uzyskania upoważnienia, o którym mowa w ust. 4, świadczeniodawca składa w Oddziale Funduszu wniosek, w terminie 3 dni roboczych od dnia podpisania umowy.
6. W przypadku niedopełnienia przez świadczeniodawcę obowiązku określonego w ust. 4, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną, o której mowa w § 5 ust. 4 załącznika nr 2a i 2b do zarządzenia, stanowiącego wzór umowy.
7. W przypadku nieprzerwanej kontynuacji przez świadczeniodawcę udzielania świadczeń na podstawie kolejnej umowy zawartej z Funduszem, upoważnienie, o którym mowa w ust. 4, uzyskane w związku z zawarciem dotychczasowej  umowy, zachowuje ważność.

§ 9. 1. Świadczenia objęte przedmiotem umowy, udzielane są osobiście przez osoby posiadające określone kwalifikacje, zgodnie z „Harmonogramem – zasoby”, stanowiącym załącznik nr 2 do umowy.
2. Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń zgodnie z harmonogramem, o którym mowa w ust. 1.

§ 10. 1. Warunki rozliczania świadczeń określone są w ogólnych warunkach umów oraz w umowie.
2. Liczba i cena jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania Funduszu są określone w planie rzeczowo - finansowym, którego wzór określony jest w załączniku nr 1 do umowy.
3. Świadczeniodawca obowiązany jest do sprawozdawania w raporcie statystycznym w szczególności następujących danych:

1) rozpoznania zasadniczego i nie więcej niż trzech rozpoznań współistniejących - według ICD-10;
2) istotnych procedur medycznych łącznie z datą ich wykonania - według wskazanej przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy wersji ICD-9.

4. Dane, o których mowa w ust. 3, winny być zgodne z danymi:

1) zawartymi w indywidualnej dokumentacji medycznej, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów,  zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, wydanym
na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2017 r. poz. 1318 i 1524);
2) przekazywanymi w Karcie statystycznej szpitalnej ogólnej - MZ/Szp-11, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 31 ustawy z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1068 oraz z 2017 r. poz. 60);
3) określonymi w przepisach wydanych na podstawie art. 27 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2016 r. poz. 1866, 2003 i 2173).

5. Spełnienie wymagań, o których mowa w ust. 4 pkt 1 i 3, jest konieczne dla rozliczenia świadczeń.
6. Świadczeniodawca obowiązany jest do wskazania w raporcie statystycznym zakresu świadczeń, grupy z katalogu grup, stanowiącego załącznik nr 1 do zarządzenia, według zasad określonych przez charakterystykę JGP i algorytm JGP lub produktów jednostkowych z katalogów, stanowiących załączniki nr 1b-1d i 1ts do zarządzenia.
7. Podstawą rozliczenia świadczeń za dany okres sprawozdawczy są jednostki rozliczeniowe odpowiadające grupom lub produktom z odpowiednich katalogów stanowiących załączniki 1a–1d i 1ts do zarządzenia, zatwierdzone w wyniku weryfikacji danych raportu statystycznego w systemie informatycznym Funduszu.
8. Informacje dotyczące algorytmu JGP oraz obowiązującej w danym okresie sprawozdawczym wersji ICD-9, ogłaszane są przez Prezesa Funduszu w postaci odrębnego komunikatu.

§ 11. Jednostką rozliczeniową służącą do rozliczania świadczeń, o których mowa w § 4, jest punkt.

§ 12. 1. Kwoty zobowiązania określone w umowie dla poszczególnych zakresów świadczeń, obejmują także kwoty zobowiązania wyodrębnione na realizację świadczeń finansowanych w ramach następujących JGP i produktów jednostkowych dedykowanych do sumowania z poniższymi grupami, określonych w załączniku nr 1c do zarządzenia, we właściwych ze względu na realizację świadczeń zakresach:

1) Neurochirurgia: A03 - Wszczepienie stymulatora struktur głębokich mózgu/stymulatora nerwu błędnego;
2) Neurochirurgia:

a) Q31 - Choroby krwotoczne naczyń mózgowych - remodeling naczyń z zastosowaniem stentu,
b) Q32 - Choroby krwotoczne naczyń mózgowych - duży endowaskularny zabieg naprawczy,
c) Q33 - Choroby krwotoczne naczyń mózgowych - średni endowaskularny zabieg naprawczy;

3) Neurologia:

a) A48 - Kompleksowe leczenie udarów krwotocznych mózgu > 7 dni w oddziale udarowym,
b) A 51 - Udar mózgu - leczenie trombolityczne > 7 dni w oddziale udarowym;

4) Otorynolaryngologia:

a) C05G - Leczenie zaburzeń słuchu za pomocą implantów ślimakowych,
b) C05H - Leczenie zaburzeń słuchu za pomocą implantów pniowych,
c) C06G - Leczenie zaburzeń słuchu za pomocą implantów ucha środkowego,
d) C06H - Leczenie zaburzeń słuchu za pomocą innych wszczepialnych elektronicznych protez słuchu,
e) C07G - Wymiana procesora mowy implantów ślimakowych i do pnia mózgu,
f) C07H - Wymiana procesora mowy implantów ucha środkowego,
g) C07I - Wymiana przetwornika mowy implantów na przewodnictwo kostne;

5) Chirurgia klatki piersiowej: 

a) D01 - Złożone zabiegi klatki piersiowej,
b) D02 - Kompleksowe zabiegi klatki piersiowej;

6) Kardiologia:

a) E10 - OZW - diagnostyka inwazyjna,
b) E11 - OZW - leczenie inwazyjne dwuetapowe > 3 dni,
c) E12G - OZW - leczenie inwazyjne,
d) E15 - OZW - leczenie inwazyjne > 7 dni z pw;

7) Kardiochirurgia (obejmuje świadczenia związane z leczeniem ostrego zawału serca):

a) E04 - Pomostowanie naczyń wieńcowych z plastyką,
b) E05 - Pomostowanie naczyń wieńcowych > 69 r.ż. lub z pw,
c) E06 - Pomostowanie naczyń wieńcowych < 70 r.ż. bez pw,
d) E07 - Pomostowanie naczyń wieńcowych > 75 r.ż. i > 16 dni;

8) Ortopedia i traumatologia narządu ruchu:

a) H01 - Endoprotezoplastyka łokcia, barku, nadgarstka, stawu skokowo - goleniowego, pierwotna częściowa kolana,
b) H02 - Endoprotezoplastyka pierwotna częściowa stawu biodrowego,
c) H09 - Zabiegi operacyjne - rewizyjne z powodu aseptycznego obluzowania lub z towarzyszącym złamaniem „okołoprotezowym”,
d) H10 - Zabiegi operacyjne - rewizyjne w przypadkach infekcji wokół protezy,
e) H11 - Zabiegi resekcyjne zmian nowotworowych lub guzowatych z endoprotezoplastyką lub zabieg rewizyjny z użyciem protez poresekcyjnych,
f) 5.53.01.0001435 - Wyrób medyczny nie zawarty w kosztach świadczenia (dotyczy wyłącznie endoprotez w ramach grupy H01, H11),
g) H13 - Endoprotezoplastyka pierwotna całkowita biodra,
h) H14 - Endoprotezoplastyka pierwotna całkowita biodra z rekonstrukcją kostną, endoprotezoplastyka stawu biodrowego z zastosowaniem trzpienia przynasadowego, kapoplastyka stawu biodrowego,
i) H15 - Endoprotezoplastyka pierwotna całkowita kolana,
j) H16 - Endoprotezoplastyka rewizyjna częściowa biodra,
k) H17 - Endoprotezoplastyka rewizyjna całkowita biodra,
l) H18 - Endoprotezoplastyka rewizyjna częściowa kolana,
m) H19 - Endoprotezoplastyka rewizyjna całkowita kolana;

9) Położnictwo i ginekologia:

a) N01 - Poród,
b) N02 - Poród mnogi lub przedwczesny,
c) N03 - Patologia ciąży lub płodu z porodem > 5 dni,
d) N09 - Ciężka patologia ciąży z porodem - diagnostyka rozszerzona, leczenie kompleksowe > 10 dni,
e) N11 - Ciężka patologia ciąży z porodem - diagnostyka rozszerzona, leczenie kompleksowe > 10 dni z pw,
f) N20 - Noworodek wymagający normalnej opieki,
g) N13 - Ciężka patologia ciąży zakończona porodem zabiegowym > 3 dni,
h) 5.53.01.0001510 - Koszty dodatkowe znieczulenia zewnątrzoponowego ciągłego do porodu niezawarte w wartości JGP;

10) Neonatologia:

a) N20 - Noworodek wymagający normalnej opieki,
b) N21 - Ciężka patologia noworodka > 30 dni,
c) N22 - Noworodek wymagający intensywnej terapii,
d) N23 - Noworodek wymagający intensywnej opieki,
e) N24 - Noworodek wymagający szczególnej opieki,
f) N25 - Noworodek wymagający wzmożonego nadzoru,
g) N26 - Noworodek wymagający intensywnej terapii z zabiegiem chirurgicznym;

11) Chirurgia naczyniowa - drugi poziom referencyjny:

a) Q01 - Endowaskularne zaopatrzenie tętniaka aorty,
b) Q52 - Dostęp w leczeniu nerkozastępczym,
c) 5.52.01.0001496 - Endowaskularne zaopatrzenie tętniaków aorty obejmujących tętnice trzewne i nerkowe,
d) 5.53.01.0001435 - Wyrób medyczny nie zawarty w kosztach świadczenia (dotyczy stentgraftów w ramach świadczenia 5.52.01.0001496);

12) Okulistyka:

a) B18 - Usunięcie zaćmy powikłanej z jednoczesnym wszczepieniem soczewki,
b) B19 - Usunięcie zaćmy niepowikłanej z jednoczesnym wszczepieniem soczewki;

13) Okulistyka:

a) B04 - Przeszczep rogówki - kategoria I,
b) B05 - Przeszczep rogówki - kategoria II,
c) B06 - Przeszczep rogówki - kategoria III;

14) Chirurgia dziecięca:

a) G30 - Przeszczepienie trzustki,
b) L96 - Przeszczepienie nerki < 18 r.ż.,
c) L97 - Przeszczepienie nerki i trzustki;

15) Chirurgia ogólna:

a) G30 - Przeszczepienie trzustki,
b) L94 - Przeszczepienie nerki >17 r.ż.,
c) L97 - Przeszczepienie nerki i trzustki;

16) Transplantologia kliniczna:

a) G30 - Przeszczepienie trzustki,
b) L94 - Przeszczepienie nerki >17 r.ż.,
c) L96 - Przeszczepienie nerki <18 r.ż.,
d) L97 - Przeszczepienie nerki i trzustki;

17) Transplantologia kliniczna:

a) S21 - Przeszczepienie autologicznych komórek krwiotwórczych,
b) S22 - Przeszczepienie allogenicznych komórek krwiotwórczych od rodzeństwa identycznego w HLA,
c) S23 - Przeszczepienie allogenicznych komórek krwiotwórczych od dawcy alternatywnego;

18) Hematologia:

a) S21 - Przeszczepienie autologicznych komórek krwiotwórczych,
b) S22 - Przeszczepienie allogenicznych komórek krwiotwórczych od rodzeństwa identycznego w HLA,
c) S23 - Przeszczepienie allogenicznych komórek krwiotwórczych od dawcy alternatywnego;

19) Hematologia:

a) S11 - Okołourazowe lub okołozabiegowe leczenie skaz krwotocznych (poziom referencyjny II),
b) S12 - Okołourazowe leczenie skaz krwotocznych (poziom referencyjny I i II);

20) Onkologia i hematologia dziecięca:

a) S21 - Przeszczepienie autologicznych komórek krwiotwórczych,
b) S22 - Przeszczepienie allogenicznych komórek krwiotwórczych od rodzeństwa identycznego w HLA,
c) S23 - Przeszczepienie allogenicznych komórek krwiotwórczych od dawcy alternatywnego;

21) Onkologia i hematologia dziecięca:

a) S11 - Okołourazowe lub okołozabiegowe leczenie skaz krwotocznych (poziom referencyjny II),
b) S12 - Okołourazowe leczenie skaz krwotocznych (poziom referencyjny I i II).

2. W przypadku realizacji przez świadczeniodawcę świadczeń udzielanych na podstawie karty DiLO, w zakresie diagnostyki i leczenia onkologicznego, o których mowa w art. 136 ust. 2 ustawy o świadczeniach, kwoty zobowiązania określone w umowie, obejmują także kwoty zobowiązania wyodrębnione na realizację świadczeń w ramach pakietu onkologicznego w zakresach określonych w załączniku nr 3b do zarządzenia. Kwoty zobowiązania obejmują również świadczenia finansowane w ramach produktów jednostkowych, dedykowanych do sumowania z właściwymi grupami wymienionymi w tych zakresach, określonych w załączniku nr 1c do zarządzenia.
3. Jeżeli wartość wykonanych świadczeń w ramach diagnostyki i leczenia onkologicznego, o których mowa w ust. 2, lub finansowanych grupami wraz z produktami jednostkowymi dedykowanymi do sumowania z poniższymi grupami,
w określonych poniżej zakresach:

1) Kardiologia:

a) E10 - OZW - diagnostyka inwazyjna,
b) E11 - OZW - leczenie inwazyjne dwuetapowe > 3 dni,
c) E12G - OZW  - leczenie inwazyjne,
d) E15 - OZW - leczenie inwazyjne > 7 dni z pw;

2) Kardiochirurgia (obejmuje świadczenia związane z leczeniem ostrego zawału serca):

a) E04 - Pomostowanie naczyń wieńcowych z plastyką,
b) E05 - Pomostowanie naczyń wieńcowych > 69 r.ż. lub z pw,
c) E06 - Pomostowanie naczyń wieńcowych < 70 r.ż. bez pw,
d) E07 - Pomostowanie naczyń wieńcowych > 75 r.ż. i > 16 dni;

3) Położnictwo i ginekologia:

a) N01 – Poród,
b) N02 - Poród mnogi lub przedwczesny,
c) N03 - Patologia ciąży lub płodu z porodem > 5 dni,
d) N09 - Ciężka patologia ciąży z porodem - diagnostyka rozszerzona, leczenie kompleksowe > 10 dni,
e) N11 - Ciężka patologia ciąży z porodem - diagnostyka rozszerzona, leczenie kompleksowe > 10 dni z pw,
f) N20 - Noworodek wymagający normalnej opieki,
g) N13 - Ciężka patologia ciąży zakończona porodem zabiegowym > 3 dni,
h) 5.53.01.0001510 - Koszty dodatkowe znieczulenia zewnątrzoponowego ciągłego do porodu niezawarte w wartości JGP;

4) Neonatologia:

a) N20 - Noworodek wymagający normalnej opieki,
b) N21 - Ciężka patologia noworodka > 30 dni,
c) N22 - Noworodek wymagający intensywnej terapii,
d) N23 - Noworodek wymagający intensywnej opieki,
e) N24 - Noworodek wymagający szczególnej opieki,
f) N25 - Noworodek wymagający wzmożonego nadzoru,
g) N26 - Noworodek wymagający intensywnej terapii z zabiegiem chirurgicznym;

5) Okulistyka:

a) B04 - Przeszczep rogówki - kategoria I,
b) B05 - Przeszczep rogówki - kategoria II,
c) B06 - Przeszczep rogówki - kategoria III;

6) Chirurgia dziecięca:

a) G30 - Przeszczepienie trzustki,
b) L96 - Przeszczepienie nerki < 18 r.ż.,
c) L97 - Przeszczepienie nerki i trzustki;

7) Chirurgia ogólna:

a) G30 - Przeszczepienie trzustki,
b) L94 - Przeszczepienie nerki > 18 r.ż.,
c) L97 - Przeszczepienie nerki i trzustki;

8) Transplantologia kliniczna:

a) G30 - Przeszczepienie trzustki,
b) L94 - Przeszczepienie nerki > 17 r.ż.,
c) L96 - Przeszczepienie nerki < 18 r.ż.,
d) L97 - Przeszczepienie nerki i trzustki;

9) Transplantologia kliniczna:

a) S21 - Przeszczepienie autologicznych komórek krwiotwórczych,
b) S22 - Przeszczepienie allogenicznych komórek krwiotwórczych od rodzeństwa identycznego w HLA,
c) S23 - Przeszczepienie allogenicznych komórek krwiotwórczych od dawcy alternatywnego;

10) Hematologia:

a) S21 - Przeszczepienie autologicznych komórek krwiotwórczych,
b) S22 - Przeszczepienie allogenicznych komórek krwiotwórczych od rodzeństwa identycznego w HLA,
c) S23 - Przeszczepienie allogenicznych komórek krwiotwórczych od dawcy alternatywnego;

11) Onkologia i hematologia dziecięca:

a) S21 - Przeszczepienie autologicznych komórek krwiotwórczych,
b) S22 - Przeszczepienie allogenicznych komórek krwiotwórczych od rodzeństwa identycznego w HLA,
c) S23 - Przeszczepienie allogenicznych komórek krwiotwórczych od dawcy alternatywnego

– przekroczy kwotę zobowiązania Oddziału Funduszu wobec świadczeniodawcy, o której mowa w ust. 1, na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło przekroczenie kwoty zobowiązania - zwiększeniu ulegają liczby jednostek rozliczeniowych oraz kwoty zobowiązań z tytułu realizacji świadczeń we właściwych ze względu na realizację zakresach oraz odpowiednio kwota zobowiązania z tytułu realizacji umowy Oddziału Funduszu wobec świadczeniodawcy, z zastrzeżeniem ust. 4.

4. W przypadku realizacji świadczenia w ramach pakietu onkologicznego, dla którego w załączniku nr 3b do zarządzenia, w grupie właściwej ze względu na rozliczenie wyodrębniono procedurę medyczną według ICD–9, do rozliczenia grupą w sposób określony w ust. 2, kwalifikuje się wyłącznie wskazana procedura.

Rozdział 4
Zasady rozliczania świadczeń

§ 13. 1. W przypadku przystąpienia świadczeniodawcy do realizacji świadczeń w zakresie koordynowanej opieki nad kobietą w ciąży na pierwszym lub drugim lub trzecim poziomie opieki perinatalnej (KOC I, KOC II/III), umowa zawarta
ze świadczeniodawcą o udzielanie świadczeń w zakresie:

1) położnictwo i ginekologia - na poszczególnych poziomach referencyjnych ulega stosownej modyfikacji, poprzez wyłączenie z realizacji umowy świadczeń o profilu położniczym, finansowanych w ramach grup,
o których mowa w § 12 ust. 1 pkt 8 i ust. 3 pkt 2 oraz świadczeń z grup: N06, N07C, N07D, N12 i produktów jednostkowych, dedykowanych do sumowania z powyższymi JGP, określonych w załączniku nr 1c do zarządzenia;
2) neonatologia – pierwszy lub drugi lub trzeci poziom referencyjny ulega rozwiązaniu.

2. W przypadku udzielania, w zakresie położnictwo i ginekologia, świadczeń o profilu położniczym, świadczeniodawca obowiązany jest do weryfikacji objęcia świadczeniobiorcy zakresem świadczeń KOC I lub KOC II/III, w oparciu o system informatyczny udostępniany przez Fundusz.
3. W sytuacji udzielania świadczeń związanych z porodem, ciążą i połogiem, w której hospitalizacja kobiety w ciąży oraz poród nastąpił przed dniem rozpoczęcia przez świadczeniodawcę realizacji umowy w zakresie koordynowana opieka nad kobietą w ciąży (KOC I lub KOC II/III), zaś zakończenie tej hospitalizacji nastąpiło w trakcie realizacji umowy w zakresie KOC I lub KOC II/III, rozliczenie tych świadczeń następuje zgodnie z zasadami określonymi w § 22.
4. W przypadku realizacji przez świadczeniodawcę świadczeń w zakresie kompleksowej opieki po zawale mięśnia sercowego (KOS-zawał), finansowanych w ramach umowy w rodzaju leczenie szpitalne – świadczenia kompleksowe, nie dopuszcza się dodatkowego rozliczania świadczeń udzielonych pacjentowi włączonemu do KOS-zawał związanych z diagnostyką inwazyjną i leczeniem inwazyjnym lub zachowawczym zawału serca oraz implantacją właściwego systemu ICD lub CRT-D, będących przedmiotem umowy w zakresie kardiologia - finansowanych w ramach grup: E10, E11, E12G, E15, E16, E17G, E23G, E24G, E26, E34, E36, a także świadczeń związanych z pomostowaniem aortalno-wieńcowym udzielanych na podstawie umowy zawartej w zakresie kardiochirurgia - finansowanych w ramach grup: E04–E07.

§ 14. 1. Finansowanie świadczeń udzielanych w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii odbywa się w oparciu o skalę punktacji stanu pacjenta TISS - 28 albo TISS – 28 dla dzieci, określoną w załączniku nr 4a do zarządzenia.
2. Do rozliczania świadczeń udzielanych w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii, zwanym dalej „OAiIT”, wymagane jest prowadzenie karty punktacji stanu pacjenta w skali TISS – 28 albo TISS – 28 dla dzieci, której wzór stanowi załącznik nr 4b do zarządzenia. Wypełnione karty, w formie papierowej, dla każdej doby pobytu pacjenta w oddziale, archiwizuje się w historii choroby.
3. Ocena stanu zdrowia pacjenta, dla potrzeb określenia punktacji w skali TISS - 28 albo TISS - 28 dla dzieci, przeprowadzana jest codziennie.
4. Finansowanie świadczeń, o których mowa w ust. 1, odbywa się w ramach produktów z katalogu produktów do rozliczenia świadczeń udzielonych w OAiIT, stanowiącym załącznik nr 1ts do zarządzenia, niezależnie od finansowania świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w katalogach stanowiących załączniki nr 1a–1d do zarządzenia, z wyjątkiem świadczeń, dla których w tych katalogach określono inaczej.
5. Do odrębnego rozliczenia świadczeń w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii kwalifikują się wyłącznie świadczenia udzielone pacjentom, którzy przynajmniej w jednym dniu pobytu w OAiIT osiągnęli co najmniej 19 punktów w skali TISS - 28 albo co najmniej 16 punktów w skali TISS - 28 dla dzieci.
6. Dzień przyjęcia do leczenia w OAiIT oraz dzień jego zakończenia wykazywane są do rozliczenia jako jeden osobodzień z możliwością rozliczenia osobodnia, w którym pacjent osiągnął wyższą punktację w skali TISS – 28 albo TISS – 28 dla dzieci.
7. Finansowanie świadczeń, o których mowa w ust. 1, odbywa się z zastosowaniem punktu transformowanego, obliczanego przez transformację oceny uzyskanej w skali TISS – 28 albo TISS - 28 dla dzieci w określonym dniu, według poniższego wzoru z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku:

dla 16 ≤ x ≤ 50

dla x > 50   
             = 

gdzie:

f(x) – transformacja
x+ - liczba punktów w nowej skali TISS+
x – liczba punktów w skali TISS-28
W – współczynnik uzależniony od poziomu referencyjnego OAiIT (W=1,0 dla I poziomu; W=1,12 dla II poziomu oraz OAiIT dla dzieci).

8. W odniesieniu do świadczeniobiorców, którym udzielane są świadczenia w OAiIT, u których podczas hospitalizacji wykonywane były świadczenia finansowane w ramach grup z katalogu grup, stanowiącego załącznik nr 1a do zarządzenia albo produktów z katalogu produktów odrębnych, stanowiącego załącznik nr 1b do zarządzenia, rozliczanie świadczeń z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii odbywa się przez produkty z katalogu produktów do rozliczenia świadczeń udzielanych w OAiIT, stanowiącego załącznik nr 1ts do zarządzenia, zawierającego transformację poszczególnych ocen w skali TISS – 28 lub TISS – 28 dla dzieci na liczbę punktów transformowanych wraz z odpowiadającą im wartością punktową.
9. W odniesieniu do świadczeniobiorców, którym udzielane są świadczenia wyłącznie w OAiIT lub objętych koordynowaną opieką dla kobiet w ciąży na II lub III poziomie opieki perinatalnej (KOC II/III), rozliczanie świadczeń z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii odbywa się odpowiednio przez produkt nr 5.52.01.0001467 – Hospitalizacja wyłącznie w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii lub produkt nr 5.52.01.0001506 – Hospitalizacja świadczeniobiorcy KOC II/III w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii z katalogu produktów odrębnych, stanowiącego załącznik nr 1b do zarządzenia oraz, ewentualnie łącznego rozliczenia innych produktów dopuszczonych do sumowania w OAiIT z katalogu produktów do sumowania, stanowiącego załącznik nr 1c do zarządzenia. Niezależnie od powyższego, do rozliczenia wykazuje się odrębnie dla każdego dnia pobytu produkty związane z oceną stanu pacjenta w skali TISS – 28 lub TISS – 28 dla dzieci z katalogu produktów do rozliczenia świadczeń udzielanych w OAiIT, stanowiącego załącznik nr 1ts do zarządzenia.
10. Dopuszcza się rozliczanie świadczeń udzielanych w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii, w każdym okresie sprawozdawczym przez produkt statystyczny o kodzie: nr 5.52.01.0001512 – Rozliczenie świadczeń
w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii po okresie sprawozdawczym. Niezależnie od powyższego, do rozliczenia wykazuje się odrębnie dla każdego dnia pobytu produkty związane z oceną stanu pacjenta w skali TISS – 28 lub TISS – 28 dla dzieci z katalogu produktów do rozliczenia świadczeń udzielanych w OAiIT, stanowiącego załącznik nr 1ts do zarządzenia.

§ 15. 1. Fundusz finansuje dodatkowo z zastosowaniem osobodnia, wynikające z zasad postępowania medycznego, w tym leczenia powikłań i rehabilitacji, hospitalizacje o przedłużonym czasie pobytu ponad limit ustalony dla danej grupy.
2. Metody finansowania, o której mowa w ust. 1, nie stosuje się dla świadczeń realizowanych w ramach umów hospitalizacja planowa i „leczenie jednego dnia”.
3. Z finansowania ponad limit ustalony dla grupy, wyłączone są grupy, dla których w szczególności:

1) na podstawie dostępnych danych nie było możliwe określenie miar rozproszenia;
2) charakterystyka grupy przewiduje czas leczenia poniżej dwóch dni;
3) istotą postępowania jest szybka diagnostyka i ewentualne leczenie;
4) koszt leku lub wyrobu medycznego stanowi istotną część wartości punktowej grupy.

4. Dla hospitalizacji, w których z zasad postępowania medycznego w odniesieniu do charakterystyki wynika, że czas hospitalizacji powinien przekraczać jeden dzień, w katalogu grup, stanowiącym załącznik nr 1a do zarządzenia, stosuje się wartości punktowe odpowiednio, w przypadku, gdy czas hospitalizacji wyniesie jeden dzień.
5. Zasady rozliczania, o których mowa w ust. 4, nie mają zastosowania dla hospitalizacji zakończonych zgonem.
6. Limit czasu hospitalizacji objęty ryczałtem grupy, wartości punktowe dla hospitalizacji o czasie trwania jeden dzień oraz wartości osobodnia ponad limit ustalony dla grupy, określone są w katalogu grup, stanowiącym załącznik nr 1a do zarządzenia, o ile wartości punktowe hospitalizacji o czasie trwania jeden dzień lub finansowanie osobodniami ponad limit ustalony dla grupy dotyczy danej grupy.

§ 16. 1. W przypadku realizacji przez świadczeniodawcę świadczenia związanego z diagnostyką i leczeniem obrażeń mnogich, konieczne jest wskazanie w raporcie statystycznym rozpoznań (zasadniczego i współistniejących), według ICD–10 spośród określonych w charakterystyce grupy T07, wskazujących na charakter/liczbę obrażeń uzasadniających zastosowanie jednego ze wskaźników, o których mowa w ust. 2, oraz wszystkich istotnych procedur medycznych według ICD–9, w celu wyznaczenia grupy o najwyższej wartości punktowej z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia.
2. Rozliczenie świadczenia, o którym mowa w ust. 1, odbywa się z zastosowaniem grupy z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia oraz, ewentualnie dołączonymi osobodniami ponad limit ustalony dla grupy, skorygowaną jednym z poniższych wskaźników wskazujących na charakter obrażeń:

1) nie mniej niż cztery obrażenia - 1,85;
2) nie mniej niż trzy obrażenia - 1,78;
3) nie mniej niż dwa obrażenia - 1,54.

3. Niezależnie od wskazania do rozliczenia grupy o najwyższej wartości punktowej, o której mowa w ust. 2, skorygowanej odpowiednim wskaźnikiem, dopuszcza się wykazanie do rozliczenia produktów z katalogu produktów do sumowania, określonego w załączniku nr 1c do zarządzenia, w tym produktów dedykowanych do rozliczenia świadczeń udzielanych w OAiIT, określonych w załączniku nr 1ts do zarządzenia.
4. Metody rozliczania, o której mowa w ust. 1–3, nie stosuje się do świadczeń gwarantowanych zrealizowanych w centrum urazowym lub centrum urazowym dla dzieci spełniającym dodatkowe warunki ich realizacji, wymienionych w lp. 25 załącznika nr 4 do rozporządzenia szpitalnego.

§ 17. 1. Dla świadczeniodawców udzielających świadczeń świadczeniobiorcom poniżej 18. r. ż., w zakresach:

1) neurochirurgia dla dzieci; lub
2) kardiochirurgia dla dzieci; lub
3) ortopedia i traumatologia narządu ruchu dla dzieci; lub
4) onkologia i hematologia dziecięca; lub
5) okulistyka dla dzieci

- wartość produktu rozliczeniowego z katalogu grup (ustalona dla trybu hospitalizacja) dla wskazanych zakresów korygowana jest z zastosowaniem współczynnika o wartości 1,2.

2. Dla świadczeniodawców będących:

1) podmiotami leczniczymi utworzonymi przez ministra lub centralny organ administracji rządowej, publiczną uczelnię medyczną lub publiczną uczelnię prowadzącą działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych; lub
2) instytutami badawczymi wykonującymi działalność leczniczą; albo
3) podmiotami leczniczymi udostępniającymi uczelni medycznej jednostki organizacyjne niezbędne do prowadzenia kształcenia przed- i podyplomowego w zawodach medycznych, na podstawie umowy, o której mowa w art. 89 ust. 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1638, 1948 i 2260) (podmiot obowiązany jest do przedstawienia umowy właściwemu Oddziałowi Funduszu)

- udzielających świadczeń świadczeniobiorcom poniżej 18. r. ż., w zakresach:

a) chirurgia dziecięca, lub
b) urologia dla dzieci, lub
c) otorynolaryngologia dla dzieci (z wyłączeniem JGP: C05G, C05H, C06G, C06H, C07G, C07H, C07I)

- wartość produktu rozliczeniowego z katalogu grup (ustalona dla trybu hospitalizacja) dla wskazanych zakresów korygowana jest z zastosowaniem współczynnika o wartości 1,2.

3. Dla świadczeniodawców udzielających świadczeń w zakresach położnictwo i ginekologia oraz neonatologia na poszczególnych poziomach referencyjnych,
w sytuacji rozliczania hospitalizacji związanej z porodem grupą N01 i świadczeń związanych z opieką nad zdrowym noworodkiem z tego porodu w ramach grupy N20, wartość tych produktów rozliczeniowych korygowana jest z zastosowaniem współczynnika o wartości 1,2.
4. Dla świadczeniodawców będących:

1) instytutami, o których mowa w art. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o instytutach badawczych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1158 i 1452); albo
2) podmiotami leczniczymi utworzonymi i prowadzonymi przez uczelnię medyczną w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej; albo
3) podmiotami leczniczymi utworzonymi i prowadzonymi przez Skarb Państwa reprezentowany przez ministra, prowadzącymi kształcenie podyplomowe lekarzy, albo
4) podmiotami leczniczymi udostępniającymi uczelni medycznej jednostki organizacyjne niezbędne do prowadzenia kształcenia przed- i podyplomowego w zawodach medycznych, na podstawie umowy, o której mowa w art. 89 ust. 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej  (podmiot obowiązany jest do przedstawienia umowy właściwemu Oddziałowi Funduszu)

- udzielających świadczeń świadczeniobiorcom w zakresie kardiologia, wartość produktu rozliczeniowego z katalogu grup (ustalona dla trybu hospitalizacja) dla wskazanego zakresu korygowana jest z zastosowaniem współczynnika o wartości 1,1.

5. Dla świadczeniodawców udzielających świadczeń w zakresie ortopedia i traumatologia narządu ruchu, którzy w roku kalendarzowym poprzedzającym rok na który obowiązuje współczynnik, zrealizowali co najmniej:

1) 90 pierwotnych całkowitych alloplastyk stawu biodrowego, w sytuacji rozliczania hospitalizacji grupą H13, H14; lub
2) 60 pierwotnych alloplastyk stawu kolanowego, w sytuacji rozliczania hospitalizacji grupą H01 (wyłącznie procedurą  81.541), H15; lub
3) 10 operacji rewizyjnych endoprotezy stawu biodrowego lub kolanowego, w sytuacji rozliczania hospitalizacji grupą H09, H10, H11, H16, H17, H18, H19

- wartość tych produktów rozliczeniowych (ustalona w katalogu grup dla trybu hospitalizacja) korygowana jest z zastosowaniem współczynnika o wartości 1,2.

6. Dla świadczeniodawców udzielających świadczeń w zakresie ortopedia i traumatologia narządu ruchu, którzy w roku kalendarzowym poprzedzającym rok, na który obowiązuje współczynnik, zrealizowali co najmniej 50 operacji rewizyjnych po endoprotezoplastyce stawu biodrowego lub kolanowego (dotyczy to przypadków gdzie pierwotna endoprotezoplastyka stawu biodrowego lub kolanowego wykonana została u innego świadczeniodawcy), w sytuacji rozliczania hospitalizacji grupą H09, H10, H11, H16, H17, H18, H19, wartość tych produktów rozliczeniowych (ustalona w katalogu grup dla trybu hospitalizacja) korygowana jest z zastosowaniem współczynnika o wartości 1,5.
7. W sytuacji wykonania jednoczasowo zabiegów operacyjnych obustronnych (na narządzie parzystym), rozliczanych grupami: B16, B16G, B17, B17G, B18, B19, J01, J02, J04 oraz H92, wartość tych produktów rozliczeniowych (ustalona w katalogu grup dla trybu hospitalizacja) korygowana jest z zastosowaniem współczynnika o wartości 1,54.
8. Dla świadczeniodawców udzielających świadczeń w zakresie chirurgia naczyniowa – drugi poziom referencyjny (z wyłączeniem JGP: Q22, Q23 oraz Q24), wartość produktu rozliczeniowego z katalogu grup (ustalona dla trybu hospitalizacja) dla wskazanego zakresu korygowana jest z zastosowaniem współczynnika o wartości 1,1.

§ 18.  1. Świadczeniodawca realizujący świadczenia na podstawie karty DiLO, obowiązany jest do umieszczenia na zewnątrz budynku, w którym udzielane są świadczenia, w miejscu ogólnie dostępnym, tablicy ze znakiem graficznym, zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 14 do zarządzenia.
2. Świadczeniodawca realizujący świadczenia na podstawie karty DiLO w celu udokumentowania ich rozliczenia z Funduszem, obowiązany jest do dołączenia do dokumentacji medycznej pacjenta kopii karty, zgodnej ze wzorem określonym w rozporządzeniu w sprawie karty DiLO.
3. Świadczeniodawca realizujący świadczenia na podstawie karty DiLO, w przypadkach klinicznych, w których potwierdzenie nowotworu złośliwego następuje w wyniku zabiegu diagnostyczno-leczniczego, a pacjent do czasu otrzymania wyniku badania histopatologicznego zostaje wypisany ze szpitala z rozpoznaniem podejrzenia nowotworu, w celu rozliczenia tych świadczeń w ramach skojarzonego zakresu świadczeń, określonego w załączniku nr 3b do zarządzenia, obowiązany jest, po ustaleniu rozpoznania onkologicznego po wypisie pacjenta, dokonać korekty danych sprawozdanych w raporcie statystycznym przez wskazanie rozpoznania onkologicznego oraz numeru karty.
4. W sytuacji rozliczania świadczeń związanych z leczeniem zdarzeń niepożądanych po teleradioterapii, finansowanych w ramach produktów wymienionych w katalogu produktów do sumowania, określonym w załączniku nr 1c do zarządzenia, świadczeniodawca obowiązany jest do:

1) stosowania kryteriów terminologicznych dla zdarzeń niepożądanych, wersja 3.0 CTCAE, określonych w załączniku nr 12 do zarządzenia;
2) udokumentowania zdarzeń niepożądanych z określeniem stopnia ciężkości w dokumentacji medycznej pacjenta.

6. W sytuacji rozliczania świadczeń z zakresu radioterapii onkologicznej, finansowanych w ramach produktów wymienionych w załączniku nr 1d do zarządzenia, świadczeniodawca przed wdrożeniem leczenia radioterapeutycznego, obowiązany jest przeprowadzić ocenę stanu sprawności pacjenta (z wyłączeniem pacjentów poniżej 18. r. ż.) według skali WHO/Zubroda/ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)²⁾, określonej w załączniku nr 13 do zarządzenia. Ocenę stanu ogólnego pacjenta poddawanego leczeniu onkologicznemu dołącza się do dokumentacji medycznej pacjenta oraz dokonuje sprawozdania łącznie z produktem jednostkowym.

§ 19. 1. Świadczeniodawca realizujący świadczenia związane z:

1) endoprotezoplastyką narządu ruchu;
2) leczeniem udarów

- obowiązany jest do przekazywania w formie elektronicznej sprawozdania, zgodnie ze wzorem i w formacie określonym przez Fundusz.

2. W sytuacji rozliczania świadczeń związanych z żywieniem dojelitowym, żywieniem pozajelitowym, finansowanych w ramach produktów wymienionych w załączniku nr 1c do zarządzenia, świadczeniodawca obowiązany jest
do prowadzenia dokumentacji dodatkowej, zgodnie ze wzorami określonymi w załącznikach nr 6a–6g do zarządzenia. Dokumentację związaną z leczeniem żywieniowym należy załączyć do historii choroby.
3. W sytuacji rozliczania świadczenia: Hipotermia lecznicza, finansowanego w ramach produktu nr 5.53.01.0001509 z katalogu produktów do sumowania, określonego w załączniku nr 1c do zarządzenia, świadczeniodawca obowiązany jest do prowadzenia dokumentacji dodatkowej – karty monitorowania pacjenta podczas hipotermii leczniczej, zgodnie ze wzorami określonymi w załącznikach nr 5a–5b do zarządzenia. Kartę monitorowania pacjenta należy załączyć do historii choroby.
4. W sytuacji rozliczania świadczenia: Leczenie świeżego zawału serca z zastosowaniem antagonisty receptora dla glikoproteiny IIb/IIIa lub bezpośredniego inhibitora trombiny u chorego poddanego angioplastyce wieńcowej, finansowanego
w ramach produktu nr 5.53.01.0001469 z katalogu produktów do sumowania, określonego w załączniku nr 1c do zarządzenia, świadczeniodawca obowiązany jest do sprawozdania kodu ICD-9, określającego zastosowany lek, tj.:

1) 99.201 - Inhibitor płytkowego receptora GP IIb/IIIa – abciximab;
2) 99.202 - Inhibitor płytkowego receptora GP IIb/IIIa – eptifibatide;
3) 99.203 - Inhibitor płytkowego receptora GP IIb/IIIa – tirofiban;
4) 99.2901 – Wstrzyknięcie / infuzja inhibitora trombiny (DTI) – biwalirudyna.

5. W sytuacji rozliczania świadczeń związanych z Diagnostyką potencjalnego dawcy narządów bez pobrania – kategoria II, finansowanych w ramach produktu nr 5.52.01.0001495 z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku nr 1b do zarządzenia oraz produktu nr 5.53.01.0001508 z katalogu produktów do sumowania, określonego w załączniku nr 1c do zarządzenia, świadczeniodawca obowiązany jest do przedłożenia szczegółowej specyfikacji kosztowej, z uwzględnieniem specyfikacji kosztów związanych z kosztami zespołu lekarsko – pielęgniarskiego innego świadczeniodawcy.
6. Szczegółowa specyfikacja kosztowa podlega każdorazowo weryfikacji przez dyrektora Oddziału Funduszu.
7. W sytuacji rozliczania świadczenia: Całościowa ocena geriatryczna, finansowanego w ramach produktu nr 5.53.01.0001499 z katalogu produktów  do sumowania, określonego w załączniku nr 1c do zarządzenia, świadczeniodawca obowiązany jest do:

1) udokumentowania przeprowadzenia oceny geriatrycznej przez lekarza geriatrę lub konsultacyjny zespół geriatryczny (dotyczy świadczeniodawców realizujących świadczenia na podstawie § 6a rozporządzenia szpitalnego, którzy nie dysponują oddziałem geriatrycznym ani poradnią geriatryczną);
2) udokumentowania kwalifikacji do świadczenia na podstawie skali VES-13 stanowiącej załącznik nr 11a do zarządzenia;
3) prowadzenia dokumentacji dodatkowej – Karty całościowej oceny geriatrycznej, której wzór określony jest w załączniku nr 11b do zarządzenia.

§ 20. 1. Świadczeniodawca realizujący świadczenia z grup: S40–S43 obowiązany jest do stosowania skali ciężkości zatruć (PSS - poisoning severity score), określonej w załączniku nr 8 do zarządzenia. Kartę z oceną ciężkości zatrucia należy załączyć do historii choroby.
2. Świadczeniodawca udzielający świadczeń w zakresie położnictwo i ginekologia:

1) trzeci poziom referencyjny - w przypadkach prenatalnego zdiagnozowania ciężkich, nieuleczalnych chorób płodu określonych w wykazie rozpoznań wg ICD-10, stanowiącym załącznik nr 15a do zarządzenia, zobowiązany jest zapewnić kobiecie w ciąży, podczas porodu i w okresie połogu oraz jej dziecku opiekę zgodną ze standardami postępowania, określonymi w rozporządzeniu o opiece w ciąży patologicznej. Świadczeniodawca obowiązany jest w szczególności rozważyć możliwość leczenia płodu, zapewnić odbycie porodu w ośrodku trzeciego poziomu referencyjnego, umożliwić pomoc psychologiczną i skierować kobietę w trybie pilnym do dalszej psychologicznej opieki ambulatoryjnej oraz specjalistycznej opieki nad chorym noworodkiem w ramach opieki hospicyjnej – zgodnie ze wskazaniami medycznymi;
2) pierwszy i drugi poziom referencyjny - w sytuacji hospitalizacji kobiety w ciąży z uprzednio rozpoznaną i udokumentowaną ciężką, nieuleczalną chorobą płodu, określoną w wykazie rozpoznań wg ICD-10, stanowiącym załącznik nr 15a do zarządzenia,  kieruje tę kobietę do dalszej opieki, o której mowa w pkt 1.

3. Wzór skierowania, o którym mowa w ust. 2, określony jest w załączniku nr 15b do zarządzenia.

§ 21. 1. W sytuacji udzielania przez świadczeniodawcę:

1) świadczeń, których koszt przekracza wartość 15 000 zł i wartość obliczoną według wzoru:

a) K= [3 x (Wg + Wopl)]+ Wtiss + Wdsum
albo
b) K= (Wg + Wopl)+ Wtiss + Wdsum  + 20 000 zł

gdzie:
K - wartość kryterium umożliwiającego rozliczanie za zgodą płatnika,
W_g - wartość JGP dla typu umowy hospitalizacja albo produktu  właściwego ze względu na rozliczenie z katalogu produktów odrębnych,
W_opl - wartość osobodni finansowanych ponad limit finansowany grupą,
W_tiss - wartość świadczeń finansowanych wg skali TISS-28 albo TISS-28 dla dzieci,
W_dsum- wartość świadczeń finansowanych produktami z katalogu produktów do sumowania;

albo

2) świadczenia, które jest dopuszczone do rozliczenia na wyższym poziomie referencyjnym niż poziom referencyjny świadczeniodawcy i jest udzielone w stanie nagłym; albo
3) świadczenia, które spełnia jednocześnie łącznie poniższe warunki:

a) w czasie hospitalizacji zdiagnozowano dodatkowy, odrębny problem zdrowotny, inny niż związany z przyczyną przyjęcia do szpitala,
b) inny problem zdrowotny, o którym mowa w lit. a, nie znajduje się na liście powikłań i chorób współistniejących sekcji stanowiącej przyczynę przyjęcia do szpitala,
c) jest stanem nagłego zagrożenia zdrowotnego,
d) nie może być rozwiązany jednoczasowym zabiegiem,
e) nie stanowi elementu postępowania wieloetapowego,
f) kwalifikuje do grupy w innej sekcji oraz w innym zakresie; albo

4) świadczenia obejmującego więcej niż jedno przeszczepienie komórek krwiotwórczych w trakcie tej samej hospitalizacji

­- rozliczenie może odbywać się z zastosowaniem produktu rozliczeniowego: 5.52.01.0001363 - Rozliczenie za zgodą płatnika, po wyrażeniu indywidualnej zgody na sposób jego rozliczenia przez dyrektora Oddziału Funduszu.

2. Finansowanie świadczeń, o których mowa w ust. 1, odbywa się zgodnie z poniższymi zasadami:

1) finansowanie świadczeń odbywa się w ramach kwot określonych w planie finansowym Oddziału Funduszu na dany rodzaj świadczeń, w ramach łącznej kwoty zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy, określonej
w umowie;
2) świadczenie, o którym mowa w ust. 1 pkt 3, finansowane jest na poziomie 60% właściwej grupy z innej sekcji oraz innego zakresu (po uprzednim zsumowaniu z produktami do sumowania, jeśli miały zastosowanie w danym przypadku);
3) w sytuacji, o której mowa w ust. 1, świadczeniodawca występuje do dyrektora Oddziału Funduszu, z wnioskiem, którego wzór określony jest w załączniku nr 4 do zarządzenia Prezesa Funduszu w sprawie wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Rozliczeń Indywidualnych, w trakcie hospitalizacji albo w terminie do 7 dni roboczych od dnia jej zakończenia, celem uzyskania zgody na sfinansowanie procesu terapeutycznego w sposób wskazany we wniosku.

3. Metoda rozliczania udzielonych świadczeń, o której mowa w ust. 1, może znajdować zastosowanie wyłącznie do świadczeń gwarantowanych, o których mowa w rozporządzeniu szpitalnym.
4. Nie stosuje się metody rozliczania udzielonych świadczeń, o której mowa w ust. 1, do rozliczania:

1) wyłącznie kosztów produktów leczniczych w rozumieniu ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2016 r. poz. 2142 oraz z 2017 r. poz. 1015 i 1200);
2) substancji czynnych stosowanych w chemioterapii lub w ramach leczenia wspomagającego chorych na nowotwory oraz substancji czynnych objętych finansowaniem ze środków publicznych w ramach programów lekowych;
3) świadczeń, w przypadkach, w których cel leczenia może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne;
4) jednorazowo więcej niż jednej hospitalizacji.

5. Finansowanie świadczeń, o których mowa w ust. 1, odbywa się zgodnie z poniższymi zasadami:

1) świadczeniodawca w przypadkach, o których mowa w ust. 1 pkt 1-4 składa do właściwego Oddziału Funduszu odpowiedni wniosek, zgodnie ze wzorem określonym w zarządzeniu Prezesa Funduszu w sprawie wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Rozliczeń Indywidualnych, w formie elektronicznej i papierowej wraz ze szczegółową specyfikacją kosztową świadczenia, z zastrzeżeniem pkt 2. W przypadku formy papierowej o zachowaniu terminu decyduje data nadania przesyłki;
2) szczegółowa specyfikacja kosztowa nie jest wymagana w przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 3;
3) dyrektor Oddziału Funduszu wydaje zgodę na indywidualne rozliczenie świadczeń, o których mowa w ust. 1, po przeprowadzeniu weryfikacji złożonych dokumentów, na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Funduszu w sprawie wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Rozliczeń Indywidualnych;
4) niewyrażenie przez dyrektora Oddziału Funduszu zgody na realizację wniosku, albo na wysokość wnioskowanej kwoty objętej zgodą, wymaga szczegółowego uzasadnienia;
5) od rozstrzygnięcia dyrektora Oddziału Funduszu wydanego w wyniku rozpatrzenia wniosku, o którym mowa w pkt 3, odwołanie nie przysługuje;
6) stanowisko dyrektora Oddziału Funduszu w sprawie wyrażenia zgody na realizację wniosku, w tym wysokości kwoty finansowania, w zakresie merytoryczno–finansowym jest ostateczne;
7) Prezes Funduszu, w uzasadnionych sytuacjach, może zweryfikować  stanowisko dyrektora Oddziału Funduszu, o którym mowa w pkt 6, pod względem formalno–prawnym;
8) świadczenie stanowiące przedmiot wniosku, po uzyskaniu zgody dyrektora Oddziału Funduszu na indywidualne rozliczenie wykazuje się do rozliczenia w bieżącym okresie sprawozdawczym;
9) w sprawozdawczości z realizacji świadczenia obowiązuje zakres informacji tożsamy z zakresem informacji dla świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne;
10) świadczeniodawca obowiązany jest do przechowywania przez okres trzech lat dokumentów dotyczących wydawanych zgód, w tym dokumentów, na podstawie których dokonano wyceny kosztowej świadczenia;
11) Oddział Funduszu prowadzi dokumentację związaną z wydawaniem indywidualnych zgód na rozliczenie świadczenia, uwzględniającą zakres danych wskazany we wniosku, w tym rejestr decyzji oraz dokumenty, na podstawie których dokonano weryfikacji wniosku.

6. W przypadku wykonania świadczenia, którego koszt poniesiony przez świadczeniodawcę jest znacznie niższy od ustalonej wartości punktowej produktu rozliczeniowego z katalogu grup, świadczeniodawca powinien rozliczyć świadczenie w ramach produktu rozliczeniowego 5.52.01.0001363 – Rozliczenie za zgodą płatnika, z uwzględnieniem faktycznych kosztów związanych z udzieleniem tego świadczenia.
7. Rozliczenie, o którym mowa w ust. 6, dotyczy w szczególności sytuacji, w której nie wszystkie elementy rozliczanego świadczenia były związane z poniesieniem kosztów po stronie świadczeniodawcy.

§ 22. Wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia, odbywa się zgodnie z następującymi zasadami:

1) w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia, albo produkt z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku nr 1b do zarządzenia lub produkty z katalogu radioterapii, określonego w załączniku nr 1d do zarządzenia, z zastrzeżeniem pkt 2–4;
2) dopuszcza się łączne rozliczanie świadczeń finansowanych grupami albo produktami w przypadkach uzasadnionych medycznie, o ile w katalogu produktów do sumowania, określonym w załączniku nr 1c do zarządzenia i katalogu produktów do rozliczenia świadczeń udzielanych w OAiIT, określonym w załączniku nr 1ts do zarządzenia, dopuszczono taką możliwość;
3) możliwość łącznego rozliczania świadczeń, w przypadku udzielania świadczeń z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii określa § 14;
4) dopuszcza się łączne rozliczanie grup z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia albo produktów z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku nr 1b do zarządzenia albo produktów z katalogu radioterapii, określonego w załączniku nr 1d do zarządzenia, z produktami katalogowymi zawartymi w katalogu zakresów świadczeń zdrowotnych kontraktowanych odrębnie, określonego w załączniku nr 1 do zarządzenia w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie, o ile w katalogach, określonych w załącznikach nr 1a, 1b i 1d do zarządzenia nie określono inaczej, z wyjątkiem świadczeń wykonywanych w warunkach domowych i w trybie hospitalizacji, z zastrzeżeniem pkt 5;
5) łączne rozliczanie świadczeń z zakresu hemodializoterapii (kod zakresu 11.4132.002.12), finansowanych w ramach umowy w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie, ze świadczeniami rozliczanymi grupami lub produktami z katalogów określonych w załącznikach nr 1a–1d do zarządzenia, dopuszczalne jest w przypadku udzielenia świadczeń świadczeniobiorcom kwalifikowanym lub objętym programem przewlekłego leczenia nerkozastępczego oraz świadczeniobiorcom z ostrym ubytkiem filtracji kłębuszkowej, wymagających czasowego stosowania programu hemodializy;
6) w sytuacjach, o których mowa w pkt 4, świadczenia podlegające łącznemu rozliczeniu finansowane są na podstawie odrębnych umów;
7) nie dopuszcza się rozliczania poprzez grupy z katalogu grup określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia, hospitalizacji związanych wyłącznie z przetoczeniem krwi lub produktów krwiopochodnych, w tym immunoglobulin, finansowanych w ramach produktów wymienionych w katalogu produktów do sumowania, określonym w załączniku nr 1c do zarządzenia;
8) o ile w czasie trwania hospitalizacji związanej przedmiotowo ze świadczeniem wysokospecjalistycznym, o którym mowa w rozporządzeniu wysokospecjalistycznym, rozpoczęto realizację tego świadczenia, w rozumieniu zarządzenia dzień rozpoczęcia realizacji świadczenia wysokospecjalistycznego jest dniem zakończenia tej hospitalizacji;
9) w przypadku wykonania przez świadczeniodawcę świadczenia wysokospecjalistycznego związanego z przeszczepieniem wątroby, serca, płuca, serca i płuca, finansowanego w ramach umowy leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne, w przypadku wystąpienia powikłań wymagających leczenia szpitalnego trwającego dłużej niż 30 dni od dnia przeszczepienia to 31. dzień leczenia traktuje się jako dzień rozpoczęcia hospitalizacji;
10) nie dopuszcza się łącznego rozliczania świadczeń z innymi rodzajami, z wyjątkiem świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie;
11) dzień przyjęcia do leczenia oraz dzień jego zakończenia wykazywany jest do rozliczenia jako jeden osobodzień;
12) jeżeli okres między udzieleniem świadczeniobiorcy świadczeń przez świadczeniodawcę, podczas odrębnych pobytów w szpitalu, z powodu określonego przez rozpoznanie lub procedurę występującą w charakterystyce danej grupy z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia albo odpowiednio z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku nr 1b do zarządzenia, nie przekracza 14 dni, lub z zasad postępowania medycznego wynika, że problem zdrowotny może być rozwiązany jednoczasowo, świadczenia te wykazywane są do rozliczenia jako jedno świadczenie, z zastrzeżeniem pkt 13;
13) rozliczenie świadczeń w sposób określony w pkt 12 nie dotyczy hospitalizacji wyłącznie w celu realizacji świadczeń z zakresów: teleradioterapii, brachyterapii, terapii izotopowej, terapii protonowej nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku, oraz związanego z tym leczenia objawowego;
14) w uzasadnionych medycznie przypadkach, dyrektor Oddziału Funduszu, na umotywowany wniosek świadczeniodawcy, może wyrazić zgodę na rozliczenie określonych świadczeń:

a) związanych z ponowną hospitalizacją w okresie krótszym niż 14 dni, w tym rozpoczętą w dniu zakończenia poprzedniej hospitalizacji, lub
b) udzielonych niezgodnie z wiekiem świadczeniobiorcy (dotyczy świadczeń wykonanych świadczeniobiorcy pełnoletniemu w ramach zakresów świadczeń na rzecz dzieci);

15) w przypadkach, o których mowa w pkt 14, świadczeniodawca występuje do dyrektora Oddziału Funduszu z odpowiednim wnioskiem, zgodnie ze wzorami określonymi w zarządzeniu Prezesa Funduszu w sprawie wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Rozliczeń Indywidualnych, w trakcie hospitalizacji albo w terminie do 7 dni roboczych od dnia jej zakończenia, celem uzyskania zgody na sfinansowanie świadczenia stanowiącego przedmiot wniosku;
16) zgodę na rozliczenie świadczenia, o którym mowa w pkt 15, wydaje dyrektor Oddziału Funduszu, na zasadach i w terminie określonym w zarządzeniu Prezesa Funduszu w sprawie wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Rozliczeń Indywidualnych;
17) nie dopuszcza się wyrażania przez dyrektora Oddziału Funduszu zgody na rozliczanie świadczeń przez grupy lub produkty jednostkowe, w tym łącznego wykazywania do rozliczenia w sposób inny niż określony w niniejszym zarządzeniu.

Rozdział 5
Postanowienia końcowe

§ 23. Przepisy zarządzenia stosuje się do postępowań w sprawie zawarcia lub zmiany umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, dotyczących udzielania świadczeń od dnia 1 stycznia 2018 r.

§ 24. Do postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie zarządzenia, stosuje się przepisy zarządzenia, o którym mowa w § 26, w brzmieniu obowiązującym przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia, z tym, że umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne zawiera się zgodnie ze wzorem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej określonym w załączniku nr 2a lub nr 2b do niniejszego zarządzenia.

§ 25. Dyrektorzy oddziałów Funduszu zobowiązani są do wprowadzenia do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami zmian wynikających z wejścia w życie przepisów niniejszego zarządzenia.

§ 26. Traci moc zarządzenie Nr 71/2016/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 czerwca 2016 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne.

§ 27. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2018 r.

Z up. Prezesa
Narodowego Funduszu Zdrowia
Z-ca Prezesa ds. Finansowych

Maciej Miłkowski

---

1) Wymienione rozporządzenie zostało zmienione: rozporządzeniem Komisji (WE) nr 2151/2003 z dnia 16 grudnia 2003 r. zmieniającym rozporządzenie (WE) nr 2195 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (Dz. Urz. W. L 329 z 17.12.2003 r., str. 1–270), rozporządzeniem Komisji (WE) nr 213/2008 z dnia 28 listopada 2007 r. zmieniającym rozporządzenie (WE) nr 2195/2002 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) oraz dyrektywy 2004/17/WE i 2004/18/WE Parlamentu Europejskiego i Rady dotyczące procedur udzielania zamówień publicznych w zakresie zmiany CPV (Tekst mający znaczenie dla EOG) (Dz. U. L 74 z 15.3.2008, str. 1-375) oraz rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 596/2009 z dnia 18 czerwca 2009 r. dostosowującym do decyzji Rady 1999/468/WE niektóre akty podlegające procedurze, o której mowa w art. 251 Traktatu, w zakresie procedury regulacyjnej połączonej z kontrolą – Dostosowanie do procedury regulacyjnej połączonej z kontrolą – Część czwarta (Dz. U. L 188 z 18.7.2009, str. 14-92).
2) Roszkowski-Ślisz K. Nowotwory złośliwe płuc: (http://web.archive.org/web/20070102012926/http://www.puo.pl/pdf/nowotwory_pluc.pdf)