Zarządzenia Prezesa

Zarządzenie Nr 128/2019/DSOZ

ZARZĄDZENIE Nr 128/2019/DSOZ
PREZESA
NARODOWEGO FUNDUSZU  ZDROWIA

z dnia 30 września 2019 r.

w sprawie warunków umów o udzielanie onkologicznych świadczeń kompleksowych

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, 1394, 1590, 1694 i 1726), w związku z § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 maja 2019 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. poz. 1062) zarządza się, co następuje:

Rozdział 1
Postanowienia ogólne

§ 1. Zarządzenie określa szczegółowe warunki umów o udzielanie onkologicznych świadczeń kompleksowych w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, zwanego dalej „PSZ”.

§ 2. 1. Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:

1) Fundusz – Narodowy Fundusz Zdrowia;
2) oddział Funduszu – oddział wojewódzki Funduszu;
3) ogólne warunki umów – przepisy rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej „ustawą o świadczeniach”;
4) podwykonawca – podmiot, o którym mowa w ogólnych warunkach umów;
5) rejestr – rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o którym mowa w przepisach ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 2190 i 2219 oraz z 2019 r. poz. 492, 730, 959 i 1655);
6) rodzaj świadczeń – rodzaj, o którym mowa w ogólnych warunkach umów;
7) rozporządzenie szpitalne – rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;
8) rozporządzenie ambulatoryjne – rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;
9) rozporządzenie rehabilitacyjne – rozporządzenie ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej, wydane na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;
10) onkologiczne świadczenia kompleksowe – zakres świadczeń, w ramach którego realizowana, koordynowana i finansowana jest kompleksowa opieka onkologiczna nad świadczeniobiorcą z nowotworem, skoordynowana przez jeden ośrodek, obejmująca przeprowadzenie procesu diagnostycznego, terapeutycznego, rehabilitacyjnego i monitorowania;
11) umowa PSZ – umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej;
12) współczynnik korygujący – współczynnik ustalany przez Prezesa Funduszu, o którym mowa w ogólnych warunkach umów;
13) zakres świadczeń – zakres, o którym mowa w ogólnych warunkach umów;
14) zarządzenie w rodzaju leczenie szpitalne – zarządzenie Prezesa Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne;
15) zarządzenie w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna – zarządzenie Prezesa Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna;
16) zarządzenie w rodzaju rehabilitacja lecznicza – zarządzenie Prezesa Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzajach rehabilitacja lecznicza oraz programy zdrowotne w zakresie świadczeń – leczenie dzieci i dorosłych ze śpiączką.

2.  Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w szczególności w ustawie o  świadczeniach, w rozporządzeniach, o których mowa w ust. 1 pkt 7 - 9 oraz w ogólnych warunkach umów.

Rozdział 2
Przedmiot umowy PSZ w zakresie onkologiczne świadczenia kompleksowe

§ 3. 1. Przedmiotem umowy PSZ w zakresie onkologiczne świadczenia kompleksowe, zwanej dalej „umową” jest realizacja świadczeń udzielanych świadczeniobiorcom przez świadczeniodawcę w zakresie określonym w załączniku nr 2 do zarządzenia.
2. Szczegółowy opis przedmiotu umowy określony jest w załączniku nr 3 do  zarządzenia.
3. Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 2195/2002 z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) - (Dz. Urz. UE L 340 z dnia 16.12.2002, str. 1 i n., z późn. zm.) oraz zgodnie z art. 141 ust. 4 ustawy, przedmiotem umów objęte są następujące nazwy i kody:

1) 85110000-3 Usługi szpitalne i podobne;
2) 85121200-5 Specjalistyczne usługi medyczne;
3) 85143000–3 Usługi ambulatoryjne;
4) 85312500–4 Usługi rehabilitacyjne;
5) 85141210–4 Usługi leczenia medycznego świadczone w warunkach domowych.

§ 4. 1. Katalog świadczeń i produktów jednostkowych dedykowanych do rozliczania świadczeń, o których mowa w § 3 ust. 1, stanowi załącznik nr 1on do zarządzenia.
2. Świadczenia w zakresie kompleksowej opieki onkologicznej nad świadczeniobiorcą z nowotworem piersi obejmują:

1) moduł diagnostyki;
2) moduł leczenia;
3) moduł rehabilitacji oraz
4) moduł monitorowania.

§ 5. Świadczeniodawca posiadający umowę PSZ, zamierzający realizować świadczenia gwarantowane w zakresie onkologiczne świadczenia kompleksowe, może przystąpić do realizacji tych świadczeń na warunkach określonych w § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 maja 2019 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. poz. 1062) oraz zgodnie z warunkami umów o udzielanie onkologicznych świadczeń kompleksowych określonymi w niniejszym zarządzeniu.

§ 6. Fundusz zawiera umowy wyłącznie ze świadczeniodawcami posiadającymi oddziały szpitalne i inne komórki opieki szpitalnej, których kody charakteryzujące specjalność komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, są określone w rejestrze, w części VIII systemu kodu resortowych kodów identyfikacyjnych odpowiadających lub zawierających się w zakresach określonych w załączniku nr 2 do zarządzenia.

 § 7. 1. Świadczeniodawca realizujący umowę obowiązany jest spełniać wymagania określone w niniejszym zarządzeniu oraz w przepisach odrębnych, w szczególności w rozporządzeniu szpitalnym, rozporządzeniu ambulatoryjnym oraz rozporządzeniu rehabilitacyjnym.
2. Konieczność spełnienia wymagań, o których mowa w ust. 1, dotyczy każdego miejsca udzielania świadczeń, w którym realizowana jest umowa.
3. Godziny pracy personelu, określone w przepisach, o których mowa w ust. 1, mogą być tożsame z godzinami pracy personelu udzielającego świadczeń w ramach umów o udzielanie świadczeń w zakresach stanowiących elementy świadczeń z zakresu kompleksowej opieki.

§ 8. 1. Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie świadczeniodawcy, wymienionych w „Wykazie podwykonawców”, którego wzór określony jest w załączniku nr 3 do umowy PSZ.
2. Dopuszcza się zlecenie podwykonawcy udzielania jedynie części zakresu świadczeń będących przedmiotem umowy.
3. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego wymagania, o których mowa w § 7 ust.1 i 2.
4. Umowa zawarta między świadczeniodawcą a podwykonawcą zawiera zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy w zakresie wynikającym z umowy, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach.
5.  Fundusz obowiązany jest do poinformowania świadczeniodawcy o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli każdego z podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń (w szczególności podwykonawcy) oraz o jej wynikach.
6. Zmiana warunków udzielania świadczeń przez podwykonawców, mająca wpływ na dostępność do świadczeń, zgłaszana jest przez świadczeniodawcę do  oddziału Funduszu w terminie umożliwiającym zmianę umowy, nie później niż 14 dni przed wystąpieniem tej zmiany.

§ 9. Fundusz nie finansuje świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w związku z prowadzeniem eksperymentu medycznego, w tym badania klinicznego, których finansowanie określają odrębne przepisy.

§ 10. 1 Świadczenia objęte przedmiotem umowy, udzielane są osobiście przez osoby posiadające określone kwalifikacje, zgodnie z „Harmonogramem – zasoby”, którego wzór określony jest w załączniku nr 2 do umowy PSZ oraz zgodnie z „Harmonogramem dodatkowym – zasoby”, którego wzór określony jest w załączniku nr 6 do umowy PSZ.
2. Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń zgodnie z „Harmonogramem – zasoby”, stanowiącym załącznik nr 2 do umowy PSZ.

Rozdział 3
 Zasady rozliczania świadczeń

§ 11. 1. W celu sfinansowania świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie onkologiczne świadczenia kompleksowe ustala się w umowie PSZ odrębne kwoty zobowiązania, wraz ze wskazaniem liczby jednostek rozliczeniowych i ich cen.
2. Jednostką rozliczeniową służącą do rozliczania produktów, o których mowa w ust. 1, jest punkt.
3. Liczba i cena jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania Funduszu są określone w planie rzeczowo - finansowym, którego wzór określony jest w załączniku nr 1 do umowy PSZ.
4. Kwota zobowiązania w odniesieniu do zakresu – onkologiczne świadczenia kompleksowe obejmuje łącznie wszystkie świadczenia z zakresu leczenia szpitalnego, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz rehabilitacji.
5. Kwota, o której mowa ust. 1, nie obejmuje finansowania świadczeń w zakresie chemioterapii i programów lekowych.
6. Świadczenia, o których mowa w ust. 5, finansowane są w ramach umowy PSZ w  zakresie chemioterapia lub w zakresach dotyczących programów lekowych lub na podstawie odrębnej umowy w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia i umowy w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe.
7. Jeżeli wartość wykonanych świadczeń, o których mowa w ust. 1, przekroczy kwotę zobowiązania dla danego zakresu, na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło to przekroczenie, zwiększeniu ulegają liczby jednostek rozliczeniowych i kwota zobowiązania z tytułu realizacji umowy .
8. Niedopuszczalne jest rozliczanie świadczeń udzielonych świadczeniobiorcy włączonemu do kompleksowej opieki onkologicznej nad świadczeniobiorcą z nowotworem piersi, związanych z przeprowadzeniem procesu diagnostycznego, terapeutycznego, rehabilitacyjnego lub monitorowania, będących przedmiotem umowy w innych zakresach umowy PSZ lub na podstawie umów zawartych w innych zakresach i rodzajach świadczeń, chyba że przepisy załącznika nr 3 do zarządzenia stanowią inaczej.
9. W odniesieniu do realizacji świadczeń w zakresie kompleksowej opieki onkologicznej nad świadczeniobiorcą z nowotworem piersi, w przypadku niedotrzymania terminu realizacji diagnostyki onkologicznej, poziom finansowania odpowiedniego pakietu diagnostyki onkologicznej ulega skorygowaniu do poziomu 70% wartości określonej w załączniku nr 1on do zarządzenia.

§ 12. 1 Świadczeniodawca obowiązany jest do sprawozdawania w raporcie statystycznym:

1) zakresu świadczeń, grupy według zasad określonych przez charakterystykę JGP i algorytm JGP lub produktów jednostkowych z katalogu, stanowiącego załącznik nr 1on do niniejszego zarządzenia;
2) produktów jednostkowych określonych w katalogu produktów do sumowania, stanowiącego załącznik nr 1c i 1ts do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne, o ile miały one zastosowanie.
3) produktów z katalogu produktów odrębnych, stanowiącego załącznik nr 1b do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne, w przypadku hospitalizacji do brachyterapii/ radioterapii oraz implantacji/usunięcia portu naczyniowego.

2. Informacje dotyczące algorytmu JGP oraz obowiązującej w danym okresie sprawozdawczym wersji ICD-9, ogłaszane są przez Prezesa Funduszu na stronie internetowej Funduszu.

§ 13. 1.Świadczeniodawca realizujący świadczenia w zakresie kompleksowej opieki onkologicznej nad świadczeniobiorcą z nowotworem, w sytuacji rozliczania świadczeń związanych z żywieniem dojelitowym, żywieniem pozajelitowym oraz hipotermią leczniczą, finansowanych w ramach produktów określonych w załączniku nr 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne, obowiązany jest do prowadzenia dokumentacji dodatkowej, zgodnie ze wzorami określonymi odpowiednio w załącznikach nr 5a, 5b oraz 6a-6g do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne. Dokumentację związaną z leczeniem żywieniowym lub monitorowaniem pacjenta podczas hipotermii leczniczej należy dołączyć do dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy.
2. W przypadku rozliczania produktu: 5.53.01.0001649 - Koszt pobytu przedstawiciela ustawowego albo opiekuna faktycznego przy pacjencie małoletnim lub  posiadającym orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności, z katalogu produktów do sumowania, określonego w załączniku nr 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne, świadczeniodawca obowiązany jest do dołączenia do historii choroby podpisanego oświadczenia, którego wzór określony jest w załączniku nr 16 do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne.

§ 14. 1. W przypadku przystąpienia świadczeniodawcy do realizacji świadczeń w zakresie kompleksowej opieki onkologicznej nad świadczeniobiorcą z nowotworem piersi, umowa PSZ ulega stosownej modyfikacji poprzez wyłączenie z realizacji umowy:

1) diagnostycznych pakietów onkologicznych o kodzie i nazwie: 5.32.00.0000020 diagnostyka wstępna – nowotwory piersi, 5.33.00.0000014 diagnostyka pogłębiona – nowotwory piersi;
2) grup JGP dotyczących zabiegów operacyjnych wykonanych z rozpoznaniem nowotworów piersi;
3) produktów radioterapii/brachyterapii i hospitalizacji do radioterapii/brachyterapii związanych z nowotworem piersi;
4) rehabilitacji obrzęku limfatycznego związanego z nowotworem piersi.

§ 15. 1. Dla świadczeniodawców udzielających świadczeń w zakresie kompleksowej opieki onkologicznej nad świadczeniobiorcą z nowotworem piersi, którzy w roku poprzedzającym rok, w którym stosowany jest współczynnik korygujący, zrealizowali świadczenia rozliczone grupą J01 lub J02 w rozpoznaniu C50 w liczbie co najmniej 250 zabiegów lub świadczenia rozliczone grupą J01 lub J02 z załącznika 1on, wartość produktów rozliczeniowych J01 i J02 z załącznika 1on korygowana jest z zastosowaniem współczynnika o wartości 1,25.
2. W sytuacji wykonania jednoczasowo zabiegów operacyjnych obustronnych, wartość odpowiednich produktów rozliczeniowych z załącznika 1 on korygowana jest z zastosowaniem współczynnika o wartości 1,54.

§ 16. Wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia, odbywa się zgodnie z następującymi zasadami:

1) w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę JGP z katalogu onkologicznych świadczeń kompleksowych, stanowiącego załącznik nr 1on do zarządzenia;
2) dopuszcza się łączne rozliczanie świadczeń finansowanych grupami z innymi produktami rozliczeniowymi, na zasadach określonych w katalogu, stanowiącym załącznik nr 1on do niniejszego zarządzenia;
3) w odniesieniu do świadczeniobiorców objętych kompleksową opieką onkologiczną nad świadczeniobiorcą z nowotworem piersi, rozliczanie świadczeń z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii odbywa się odpowiednio przez produkt: 5.52.01.0001537 Hospitalizacja świadczeniobiorcy onkologicznego świadczenia kompleksowego w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii określony  w  załączniku 1on do zarządzenia.
Do rozliczenia wykazuje się odrębnie dla każdego dnia pobytu produkty związane z oceną stanu pacjenta w skali TISS – 28 lub TISS – 28 dla dzieci do zarządzenia szpitalnego z katalogu produktów do rozliczenia świadczeń udzielanych w OAiIT, stanowiącego załącznik nr 1ts do zarządzenia szpitalnego;
4) dopuszcza się łączne rozliczanie grup z katalogu onkologicznych świadczeń kompleksowych, stanowiącego załącznik nr 1on do zarządzenia z produktami katalogowymi dedykowanymi do rozliczania świadczeń w OAiIT, zawartymi w  katalogu świadczeń do sumowania, stanowiącym załącznik nr 1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne i katalogu produktów do rozliczenia świadczeń udzielanych w OAiIT, określonym w załączniku nr 1ts do zarządzenia w  rodzaju leczenie szpitalne, z zastrzeżeniem pkt 3;
5) do rozliczania świadczeń udzielanych w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii, zwanym dalej „OAiIT”, wymagane jest prowadzenie karty punktacji stanu pacjenta w skali TISS – 28 albo TISS – 28 dla dzieci, której wzór określony jest w załączniku nr 4b do zarządzenia. Świadczeniodawca obowiązany jest dla każdej doby pobytu pacjenta w oddziale, sprawozdać w raporcie statystycznym szczegółowe czynności wykonywane w opiece nad pacjentem, poprzez produkty statystyczne, określone w załączniku nr 4a do zarządzenia. Wersję papierową karty, dołącza się do historii choroby pacjenta.
6) ocena stanu zdrowia pacjenta, dla potrzeb określenia punktacji w skali TISS– 28 albo TISS – 28 dla dzieci, przeprowadzana jest codziennie;
7) dopuszcza się łączne rozliczanie świadczeń finansowanych grupami, określonymi w załączniku nr 1on do zarządzenia, z produktami katalogowymi zawartymi w  katalogu produktów do sumowania, określonymi w załączniku nr  1c do zarządzenia w rodzaju leczenie szpitalne, o ile w katalogu produktów do sumowania dopuszczono taką możliwość;
8) dzień przyjęcia do leczenia oraz dzień jego zakończenia wykazywany jest do rozliczenia jako jeden osobodzień;
9) jeżeli okres między udzieleniem świadczeniobiorcy świadczeń przez świadczeniodawcę, podczas odrębnych pobytów w szpitalu, z powodu określonego przez rozpoznanie lub procedurę występującą w charakterystyce danej grupy z katalogu onkologicznych świadczeń kompleksowych, określonego w  załączniku nr 1on do zarządzenia, nie przekracza 14 dni, lub z zasad postępowania medycznego wynika, że problem zdrowotny może być rozwiązany jednoczasowo, świadczenia te wykazywane są do rozliczenia jako jedno świadczenie;
10)  w uzasadnionych medycznie przypadkach, dyrektor oddziału Funduszu, na umotywowany wniosek świadczeniodawcy, może wyrazić zgodę na rozliczenie określonych świadczeń związanych z ponowną hospitalizacją w okresie krótszym niż 14 dni, w tym rozpoczętą w dniu zakończenia poprzedniej hospitalizacji;
11)  w przypadkach, o których mowa w pkt 9, świadczeniodawca występuje do dyrektora oddziału Funduszu z odpowiednim wnioskiem, zgodnie ze wzorem określonym w przepisach zarządzenia Prezesa Funduszu w sprawie wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Rozliczeń Indywidualnych, w trakcie hospitalizacji albo w terminie do 7 dni roboczych od dnia jej zakończenia, celem uzyskania zgody na sfinansowanie świadczenia stanowiącego przedmiot wniosku;
12)  zgodę na rozliczenie świadczenia, o którym mowa w pkt 10, wydaje dyrektor oddziału Funduszu, na zasadach i w terminie określonych w przepisach zarządzenia Prezesa Funduszu w sprawie wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Rozliczeń Indywidualnych;
13) nie dopuszcza się wyrażania zgody przez dyrektora Oddziału Funduszu na rozliczanie świadczeń, w tym łącznego wykazywania do rozliczenia, w sposób inny niż określony w niniejszym zarządzeniu.

§ 17. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 1 października 2019 r.

p.o. PREZESA
NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
Zastępca Prezesa ds. Operacyjnych

Adam Niedzielski