Zarządzenia Prezesa

Zarządzenie Nr 59/2011/DGL

Zarządzenie Nr 59/2011/DGL
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

z dnia 10 października 2011 r.

w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25, art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3 oraz w związku z art. 48 ust. 8 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.¹⁾),  oraz w związku z art. 69 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2011 r. Nr 122, poz. 696) zarządza się, co następuje:

Rozdział 1

Postanowienia ogólne

§ 1.

Zarządzenie określa postępowanie w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne, zwanej dalej "umową", a także warunki wymagane od świadczeniodawców zainteresowanych zawarciem tych umów oraz warunki dodatkowe oceniane w trakcie postępowania prowadzonego podczas jej zawarcia.

§ 2.

1. Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:

2. Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych oraz rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484).

Rozdział 2

Przedmiot postępowania i umowy

§ 3.

Przedmiotem postępowania w sprawie zawarcia umowy, jest wyłonienie wykonawców  terapeutycznych programów zdrowotnych, o których mowa w § 4.

§ 4.

1. Przedmiotem umowy, jest realizacja finansowanych przez Fundusz świadczeń, udzielanych świadczeniobiorcom przez świadczeniodawcę w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne, określonych:

2. Terapeutyczne programy zdrowotne wymienione w załączniku nr 4 do zarządzenia są określone:

§ 5.

Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień, określonym w rozporządzeniu (WE) nr 2195/2002 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) - (Dz. Urz. WE L 340 z 16.12.2002, str. 1 i n., z późn. zm.), oraz zgodnie z art. 141 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej "ustawą", przedmiot umów obejmuje następujące nazwy i kody:

Rozdział 3

Zasady postępowania oraz wymagania wobec świadczeniodawców

§ 6.

1. Umowę zawiera się  ze świadczeniodawcą, którego oferta została wybrana po przeprowadzeniu postępowania w trybie konkursu ofert albo rokowań.

2. Świadczeniodawca biorący udział w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy, musi spełniać wymagania określone w załączniku nr 3 do zarządzenia, a także w przepisach odrębnych.

3. Wzór umowy stanowi załącznik nr 2 do zarządzenia.

4. Odstępstwa od wzoru umowy wymagają zgody Prezesa Funduszu.

5. Wymagania, o których mowa w ust. 2, dotyczą wszystkich miejsc udzielania przez świadczeniodawcę świadczeń.

6. Godziny pracy personelu, o których mowa w  wymaganiach określonych w ust. 2, mogą się pokrywać z godzinami pracy tego personelu w macierzystym oddziale lub poradni, gdzie odbywa się realizacja danego programu terapeutycznego.

§ 7.

W przypadku gdy świadczeniodawca realizuje świadczenia z więcej niż jednego zakresu, kontraktowanie każdego zakresu przeprowadzane jest odrębnie, z uwzględnieniem obowiązku spełnienia w miejscu realizacji świadczeń warunków udzielania świadczeń określonych dla danego zakresu w załączniku nr 3 do zarządzenia.

Rozdział 4

Zasady udzielania świadczeń

§ 8.

1. Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie świadczeniodawcy, wymienionych w Wykazie podwykonawców, stanowiącym załącznik nr 3 do umowy.

2. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki wymagane od świadczeniodawców, określone w zarządzeniu i w przepisach odrębnych.

3. Umowa zawarta pomiędzy świadczeniodawcą, a podwykonawcą musi zawierać zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy w zakresie wynikającym z umowy, na zasadach określonych w ustawie. Oddział Funduszu zobowiązany jest do poinformowania świadczeniodawcy o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz jej wynikach.

4. Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą, o którym mowa w ust. 1,  lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą, wymaga zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu, najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.

5. Świadczeniodawca zobowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji świadczeniodawcy, służące wykonaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń i sprzęt.

6. Aktualizację danych, o których mowa w ust. 5,  należy dokonywać za pomocą udostępnionych przez Fundusz aplikacji informatycznych.

 

§ 9.

1. Świadczeniodawca, realizując umowę, ma obowiązek:

2. Świadczeniodawca kwalifikuje świadczeniobiorcę do programu zgodnie z kryteriami określonymi w opisach programów.

3. Świadczeniodawca wyłącza świadczeniobiorcę z programu, w przypadku braku efektu leczenia, bądź w razie spełnienia przez świadczeniobiorcę, kryteriów wyłączenia wymienionych w opisach programów.

4. Świadczeniodawca jest zobowiązany do stosowania każdej z substancji czynnych ujętych w katalogu substancji czynnych zgodnie ze schematem dawkowania określonym w opisach programów.

5. W ramach realizacji umowy zawartej z  Funduszem, świadczeniodawca zobowiązany jest do prowadzenia dokumentacji medycznej świadczeniobiorców korzystających ze świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych przez świadczeniodawcę, wymaganej warunkami zarządzenia oraz określonej w odrębnych przepisach.

6. Świadczeniodawca odpowiada wobec świadczeniobiorcy za jakość udzielonego świadczenia.

7. Świadczeniodawca jest zobowiązany do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy przez cały okres jej obowiązywania.

8. Świadczeniodawca zobowiązany jest do weryfikacji prawa świadczeniobiorcy do uzyskania świadczeń na podstawie karty ubezpieczenia zdrowotnego lub innego dokumentu potwierdzającego uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności dokumentu potwierdzającego opłacenie składek na ubezpieczenie zdrowotne.

§ 10.

1. Świadczenia opieki zdrowotnej, udzielane są osobiście przez osoby posiadające określone kwalifikacje, zgodnie z załącznikiem nr 2 do umowy.

2. Wszelkie zmiany dotyczące personelu, o którym mowa w ust. 1, w okresie obowiązywania umowy wymagają akceptacji Funduszu.

§ 11.

1. Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń, zgodnie z harmonogramem - zasoby, stanowiącym załącznik nr 2 do umowy.

2. Harmonogram-zasoby powinien gwarantować prawo świadczeniobiorców do równego dostępu do świadczeń.

Rozdział 5

Zasady sprawozdawania, rozliczania i finansowania świadczeń

§ 12.

1. Podstawą rozliczeń i płatności za świadczenia udzielone w okresie sprawozdawczym jest:

2. Świadczeniodawcy przysługuje prawo korygowania raportu i sprawozdania będącego podstawą wystawienia rachunku.

3. Świadczeniodawca składa w terminie do 10 dnia miesiąca, za miesiąc poprzedni do Oddziału Funduszu, z którym zawarł umowę:

4. Informacje zawarte w raporcie statystycznym, muszą być zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.  o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasadami określonymi przez Prezesa Funduszu.

5. W ramach raportu statystycznego, świadczeniodawca zobowiązany jest do sprawozdawania rozpoznań według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych - ICD 10 oraz procedur medycznych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych - ICD 9.

§ 13.

1.Świadczeniodawca realizujący świadczenia w zakresie terapeutycznych programów zdrowotnych rozlicza koszty badań diagnostycznych realizowanych w danym programie ryczałtem, określonym dla każdego programu w katalogu ryczałtów. Świadczenie to może być wykazywane w całości nie częściej niż raz w trakcie trwania okresu rozliczeniowego w trakcie leczenia świadczeniobiorcy w ramach programu lub rozliczane w częściach wykonanych do wysokości nie większej niż wysokość kwoty określonej w katalogu ryczałtów.

2. Zasady rozliczania terapeutycznych programów zdrowotnych określa umowa.

§ 14.

1. Jednostką rozliczeniową jest punkt.

2. Warunki rozliczania świadczeń określone są w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz w umowie.

3. Należność za świadczenia stanowi sumę iloczynów:

4. Rozliczeniu podlegają podane lub wydane świadczeniobiorcy substancje czynne, w ilościach stanowiących ich wielokrotność bądź ułamek poszczególnych pozycji w katalogu substancji czynnych stosowanych w terapeutycznych programach zdrowotnych.

5. Ilości podanych lub wydanych świadczeniobiorcy substancji czynnych muszą wynikać ze schematu dawkowania (opis programu) dla odpowiedniego parametru: masy ciała, powierzchni ciała, dawki indywidualnej lub bezpośredniej.

6. W przypadku świadczeń wykonywanych w trybie hospitalizacji dzień przyjęcia do leczenia oraz jego zakończenia wykazywany jest do rozliczenia jako jeden osobodzień.

7. Świadczeniodawca ma prawo rozliczyć tylko taką ilość substancji czynnej, która została podana lub wydana świadczeniobiorcom. Niewykorzystane części postaci substancji czynnych nie podlegają rozliczeniu.

8. Należność dla danego zakresu świadczeń za bieżący okres sprawozdawczy przekazywana w rachunku może być większa niż wynikająca z ust. 3, w przypadku gdy należności za poprzednie okresy sprawozdawcze w okresie obowiązywania umowy były mniejsze niż określone w ust. 3. W tym przypadku łączna kwota należności za bieżący i poprzednie okresy sprawozdawcze nie może być wyższa od sumy iloczynów liczb jednostek rozliczeniowych i cen jednostkowych, określonych w planie rzeczowo-finansowym, dla bieżącego i poprzednich okresów sprawozdawczych, dla danego zakresu świadczeń.

9. Należność z tytułu realizacji umowy za okres sprawozdawczy określona w rachunku przekazywanym przez świadczeniodawcę, stanowi sumę należności odpowiadających poszczególnym zakresom świadczeń.

10. W przypadku braku wyceny punktowej substancji w katalogu substancji czynnych stosowanych w terapeutycznych programach zdrowotnych, cena substancji czynnej jest uzgadniana pomiędzy świadczeniodawcą, a Oddziałem Funduszu na podstawie wniosku świadczeniodawcy.

11. Wzór wniosku stanowi załącznik nr 34 do zarządzenia. Całość substancji czynnej wykazanej we wniosku może być sprawozdana jednorazowo lub w częściach wykonanych, w ilości nie większej niż wnioskowana ilość substancji czynnej. Po sprawozdaniu całej wnioskowanej ilości do rozliczenia następnych partii leku, świadczeniodawca przedstawia nowy wniosek do Oddziału Funduszu.

§ 15.

1. Raport statystyczny przekazywany przez świadczeniodawców podlega weryfikacji przez Fundusz.

2. Po wskazaniu przez świadczeniodawcę, które pozycje z raportu statystycznego przedstawia on do rozliczenia w bieżącym miesiącu sprawozdawczym, Fundusz przekazuje zwrotnie komunikat potwierdzenia rozliczenia świadczeń, na podstawie którego zostaje sporządzony rachunek lub faktura.

3. Wystawienie faktury lub rachunku następuje na podstawie zatwierdzonego przez Fundusz raportu statystycznego.

4. Przedstawienie przez świadczeniodawcę niekompletnych dokumentów rozliczeniowych lub przedstawienie ich w sposób nieprawidłowy i nierzetelny powoduje wstrzymanie płatności w zakresie rozliczenia, do którego Fundusz powziął zastrzeżenia.

§ 16.

1. Dopuszczalne jest, w przypadkach uzasadnionych medycznie, łączne rozliczenie substancji z katalogu substancji określonych w załączniku nr 1h do zarządzenia i świadczeń w ramach katalogu ryczałtów określonych w załączniku nr 1i do zarządzenia ze świadczeniami określonymi w :

2. Niedopuszczalne jest łączne rozliczanie świadczeń określonych w katalogu świadczeń, stanowiącego załącznik nr 1g do zarządzenia, ze  świadczeniami określonymi w :

3. Niedopuszczalne jest łączenie świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne ze świadczeniami w rodzaju ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne.

4. W przypadkach, o których mowa w ust. 1, świadczenia podlegające łącznemu rozliczeniu finansowane są na podstawie odrębnych umów.

§ 17.

Z dniem 31 grudnia 2011 r. traci moc zarządzenie Nr 65/2009/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 listopada 2009 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie terapeutyczne programy zdrowotne.

§ 18.

Przepisy zarządzenia stosuje się do postępowania w sprawie zawarcia lub zmiany umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, począwszy od umów zawieranych na okres od 1 stycznia 2012 roku do 30 czerwca 2012 roku.

§ 19.

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

Prezes
Narodowego Fundusz Zdrowia

Jacek Paszkiewicz