Zarządzenia Prezesa

Zarządzenie Nr 91/2008/DSOZ

Zarządzenie Nr  91/2008/DSOZ
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

z dnia 16 października  r.

w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie stomatologiczne

Na postawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust.1 pkt 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027), zarządza się, co następuje:

Rozdział 1.

Postanowienia ogólne

§ 1.

Zarządzenie reguluje postępowanie w sprawie zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie stomatologiczne, a także warunki wymagane od świadczeniodawców.

§ 2.

1. Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:

2. Określenia inne niż wymienione w ust. 1, użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w tym, w szczególności w ogólnych warunkach umów.

Rozdział 2.

Przedmiot postępowania i umowy

§ 3.

Przedmiotem postępowania, o którym mowa w §1 jest wyłonienie świadczeniodawców, z którymi zostanie zawarta umowa o udzielanie świadczeń, spełniających wymagania określone w załącznikach nr 3a-3i do zarządzenia i przepisach odrębnych.

§ 4.

1. Przedmiotem umowy, o której mowa w § 1 jest realizacja świadczeń w rodzaju leczenie stomatologiczne w poszczególnych zakresach świadczeń, finansowanych przez Fundusz.

2. Szczegółowy katalog zakresów i świadczeń w rodzaju leczenie stomatologiczne zawiera załącznik nr 1 do zarządzenia.

3. Wzór umowy, o której mowa w ust. 1, stanowi załącznik nr 2 do zarządzenia.

4. Odstępstwa od wzoru umowy wymagają zgody Prezesa Funduszu.

§ 5.

W rodzaju leczenie stomatologiczne wyodrębnia się następujące zakresy:

§ 6.

Zgodnie ze Wspólnym Słownikiem Zamówień (rozporządzenie WE) nr 2195/2002 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 5 listopada 2002 r. w sprawie Wspólnego Słownika Zamówień (CPV) (Dz. Urz. UE L 340 z 16. grudnia 2002 r. L 329 z dnia 17 grudnia 2003 r. L 6 z dnia 20 grudnia 2006 r. i L 74 z dnia 15 marca 2008 , przedmiot umów obejmuje następujące nazwy i kody:

Rozdział 3.

Zasady postępowania oraz wymagania wobec świadczeniodawców

§ 7.

1. Umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresach świadczeń określonych w § 5 zawiera się ze świadczeniodawcą, którego oferta została wybrana w drodze przeprowadzonego konkursu ofert albo  po przeprowadzeniu rokowań.

2. Świadczeniodawca biorący udział w postępowaniu w sprawie zawarcia i realizacji umowy w rodzaju leczenie stomatologiczne powinien spełniać wymagania określone w załącznikach nr 3a-3i do zarządzenia oraz w przepisach odrębnych.

3. Jeżeli świadczeniodawca udziela świadczeń w różnych miejscach na podstawie umowy, każde z tych miejsc musi spełniać wymagania określone w  ust. 2.

4. W przypadku braku możliwości zakontraktowania świadczeń zgodnie z planem zakupu zatwierdzonym przez dyrektora oddziału Funduszu w danym zakresie, dyrektor oddziału Funduszu w kolejnym postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, może warunkowo dopuścić do udzielania świadczeń podmioty niespełniające wymagań określonych w ust. 2 (nie dotyczy to wymagań formalno-prawnych), wskazując jednocześnie termin  dostosowania do tych wymagań i obniżając cenę jednostkową świadczenia. Dopuszczenie może dotyczyć pojedynczych oferentów i nie może mieć charakteru odstępstwa generalnego od wymagań określonych w ust. 1-3 i dotyczyć całego postępowania.

§ 8.

1. Oddział wojewódzki Funduszu  na terenie swojego działania zawiera umowy na jeden etat przeliczeniowy w odniesieniu do jednego lekarza pracującego w wymiarze czasu określonym w załącznikach 3a-3i do zarządzenia.

2. Oddział wojewódzki Funduszu na terenie swojego działania zawiera umowy na nie mniej niż pół etatu przeliczeniowego w odniesieniu do jednego lekarza.

3. W uzasadnionych przypadkach dyrektor oddziału Funduszu może odstąpić od zasad określonych w ust. 1 i 2 oraz ustalić inną wielkość etatu przeliczeniowego niż wielkość kalkulacyjna określona  w § 2 ust 1 pkt 2.

Rozdział 4.

Zasady udzielania świadczeń

§ 9.

Świadczeniodawca obowiązany jest do udzielania świadczeń zgodnie z wymaganiami określonymi w niniejszym  zarządzeniu i przepisach odrębnych w szczególności w ogólnych warunkach umów.

§ 10.

1. Świadczeniodawca ponosi koszty wykonanych badań, jak również wyrobów medycznych i produktów leczniczych, zastosowanych w trakcie udzielania świadczeń we wszystkich zakresach w rodzaju leczenie stomatologiczne.

2. Za jakość udzielonego świadczenia wobec świadczeniobiorcy odpowiada świadczeniodawca.

3. Świadczeniodawca jest zobowiązany do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy przez cały okres jej obowiązywania.

§ 11.

1. Świadczenia opieki zdrowotnej, na wykonywanie których Fundusz zawarł umowę ze świadczeniodawcą, udzielane są osobiście przez osoby posiadające określone kwalifikacje, zgodnie z Harmonogramem - zasoby" stanowiącym załącznik nr 2 do umowy.

2. Świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń, zgodnie z "Harmonogramem - zasoby", stanowiącym załącznik nr 2 do umowy.

§ 12.

1. Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na podstawie umowy zawartej ze świadczeniodawcą, wymienionych w "Wykazie podwykonawców", stanowiącym załącznik nr 3 do umowy.

2. Podwykonawcą może być wyłącznie podmiot spełniający warunki określone w zarządzeniu i przepisach odrębnych.

3. Umowa zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a podwykonawcą musi zawierać zastrzeżenie o prawie oddziału Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy, na zasadach określonych w ustawie, w zakresie wynikającym z umowy. Oddział Funduszu informuje świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz jej wynikach.

§ 13.

1. Świadczeniodawca zobowiązany jest do weryfikacji prawa świadczeniobiorcy do uzyskania świadczeń na podstawie karty ubezpieczenia zdrowotnego lub innego dokumentu, który potwierdza uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej.

2. Świadczeniodawca zobowiązany jest do weryfikacji prawa świadczeniobiorcy do uzyskania uzupełnienia protetycznego przysługującego mu zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia raz na pięć lat oraz prawa do naprawy uzupełnienia protetycznego raz na dwa lata.

3. Potwierdzenie prawa świadczeniobiorcy do uzyskania uzupełnienia protetycznego odbywa się na podstawie pisemnego oświadczenia składanego przez świadczeniobiorcę oraz dodatkowo może być weryfikowane drogą elektroniczną (w formacie dostarczonym przez Fundusz).

§ 14.

Dowodem wykonania protezy zębowej, aparatu ortodontycznego lub ich naprawy jest zlecenie świadczenia protetycznego/świadczenia ortodontycznego, zawierające informacje określone w załączniku nr 4 do zarządzenia, w którym świadczeniobiorca potwierdza odbiór wykonanej pracy protetycznej. Potwierdzone zlecenie załączane jest do dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy.

§ 15.

Świadczeniobiorcy zgłaszającemu się z bólem, świadczenia udzielane są w dniu zgłoszenia.

Rozdział 5.

Zasady sprawozdawania, rozliczania i finansowania świadczeń

§ 16.

1. W rodzaju leczenie stomatologiczne stosuje się następujące sposoby rozliczeń: cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej (punkt) oraz w przypadku świadczeń stomatologicznej pomocy doraźnej (ryczałt).

2. Podstawą rozliczeń i płatności za świadczenia udzielone w okresie sprawozdawczym jest rachunek wraz z raportem statystycznym.

3. Świadczeniodawca składa do oddziału Funduszu, z którym zawarł umowę rachunek na piśmie oraz raport statystyczny w formie elektronicznej w terminie do 10 dnia miesiąca, za miesiąc poprzedni. Dane zawarte w rachunku świadczeniodawca przekazuje również w formie elektronicznej. 

4. Warunki rozliczania świadczeń określone zostały w załączniku do ogólnych warunków umów oraz w umowie, stanowiącej załącznik nr 2 do zarządzenia. 

5. Raport statystyczny przekazywany przez świadczeniodawców podlega weryfikacji przez oddział Funduszu.

6. Po wskazaniu przez świadczeniodawcę, jakie pozycje z raportu statystycznego przedstawia do rozliczenia w bieżącym okresie sprawozdawczym, Fundusz przekazuje zwrotnie komunikat potwierdzenia rozliczenia świadczeń, na podstawie którego zostaje wydrukowany rachunek.

§ 17.

Minimum 30% wartości umowy zawartej na zakres: świadczenia ortodoncji powinno zostać przeznaczone na realizację świadczeń stomatologicznych obejmujących wykonanie nowych aparatów ortodontycznych.

§ 18.

1. Na podstawie wniosku świadczeniobiorcy, który zostaje załączony do dokumentacji medycznej, świadczeniodawca może udzielić świadczenia w innym standardzie niż określony w rozporządzeniu Ministra Zdrowia za odpowiednią dopłatą. Dopłata stanowi różnicę między ceną jednostkową tego świadczenia z użyciem materiałów innych niż gwarantowane, a ceną jednostkową świadczenia z użyciem materiałów gwarantowanych w ramach umowy z Funduszem, o których mowa w załącznikach nr 2, 4, 6 do rozporządzenia Ministra Zdrowia.

2. Świadczeniodawca, który zamierza udzielać świadczeń za dopłatą, o której mowa w ust. 1 obowiązany jest do umieszczenia w widocznym miejscu informacji o możliwości uzyskania takiego świadczenia oraz cennika dopłat.

3. Świadczeniodawca zobowiązany jest również do umieszczenia w widocznym miejscu wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych, zgodnego z rozporządzeniem Ministra Zdrowia.

§ 19.

Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Funduszu zaproponują świadczeniodawcom wprowadzenie zmian w umowach o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartych przed dniem wejścia w życie zarządzenia.

§ 20.

Traci moc zarządzenie nr 64/2007/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 września 2007 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie stomatologiczne ze zmianami.

§ 21.

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania i ma zastosowanie do kontraktowania świadczeń na 2009 rok i lata następne.

Prezes
Narodowego Funduszu Zdrowia

Jacek Paszkiewicz

Załączniki do zarządzenia:

Załącznik nr 1 - Katalog zakresów i świadczeń w rodzaju leczenie stomatologiczne.
Załącznik nr 2 - Wzór umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie stomatologiczne.
Załącznik nr 3 - Wymagania dla świadczeniodawców oraz warunki i zasady udzielania świadczeń w rodzaju leczenie stomatologiczne.
Załącznik nr 4 - Wzór zlecenia na świadczenie protetyczne/ świadczenie ortodontyczne.