Dla Świadczeniodawcy

Weryfikacja danych przekazywanych przez świadczeniodawców komunikatami sprawozdawczymi XML dotyczącymi list oczekujących (LIOCZ)

Narodowy Fundusz Zdrowia informuje, że przekazywane przez świadczeniodawców komunikatami sprawozdawczymi XML (LIOCZ) co najmniej raz w tygodniu informacje o pierwszym wolnym terminie udzielenia świadczenia, a co miesiąc dane statystyczne z zakresu list oczekujących (np. liczba osób oczekujących, średni czas oczekiwania) oraz wykazy osób oczekujących podlegają kilkuetapowej weryfikacji. Poniżej przedstawiono informację o stosowanych mechanizmach i sposobie weryfikacji ww. danych.
 

1. Weryfikacja automatyczna przez systemy informatyczne oddziałów wojewódzkich NFZ w oparciu o jednolite w skali kraju reguły.

Obecnie funkcjonuje 90 różnych sprawdzeń dotyczących danych statystycznych, informacji o pierwszym wolnym terminie udzielenia świadczenia oraz wykazów osób oczekujących, w tym sprawdzenia dotyczące okresów sprawozdawczych wcześniejszych niż styczeń 2018 r. Sprawdzeniu podlegają poszczególne atrybuty, weryfikowane są również zależności pomiędzy atrybutami w ramach jednego raportu (np. liczba osób skreślonych w ostatnich trzech miesiącach z powodu wykonania świadczenia nie może być mniejsza niż liczba osób skreślonych z ww. powodu w danym miesiącu) oraz w porównaniu do wcześniejszych raportów (np. średni czas oczekiwania dłuższy niż 31 dni jest błędny wobec wykazanego braku osób oczekujących za ostatnie cztery okresy sprawozdawcze). Informacja o wychwyconych błędach jest od razu przekazywana do świadczeniodawców w celu dokonania korekty danych. Często zmiany wymagają również sprawozdania za wcześniejsze okresy.

2. Weryfikacja kompletności i terminowości sprawozdawczości przez pracowników oddziałów wojewódzkich NFZ.

Weryfikacja obejmuje sprawdzenie czy wszyscy świadczeniodawcy realizujący w ramach umowy z oddziałem wojewódzkim NFZ świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach lub świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej przekazują komunikatami XML w terminie komplet danych z zakresu list oczekujących do komórek organizacyjnych, na wybrane świadczenia. W skali kraju sprawdzenie to dotyczy ponad 60 tys. list oczekujących, w odniesieniu do których co najmniej raz w tygodniu są przekazywane informacje o pierwszym wolnym terminie udzielenia świadczenia, a co miesiąc dane statystyczne wraz z wykazami osób oczekujących. W tym celu do systemów informatycznych oddziałów wojewódzkich NFZ zostały wdrożone odpowiednie funkcjonalności i raporty.

3. Weryfikacja spójności i jakości danych wykonywana przez pracowników oddziałów wojewódzkich NFZ w odniesieniu do wybranych świadczeniodawców, w tym rozpatrywanie zgłoszeń nieprawidłowości w szczególności poprzez informator o listach oczekujących.

Weryfikacja spójności danych rozumiana jest jako badanie czy przekazane w kolejnym okresie sprawozdawczym dane nie uległy znaczącej, nieuzasadnionej zmianie np. nagła zmiana liczby osób oczekujących lub średniego czasu oczekiwania. Stwierdzone błędy w sprawozdawczości są następnie wyjaśniane ze świadczeniodawcami telefonicznie, za pośrednictwem komunikacji elektronicznej oraz pism, zawierających również wniosek o nadesłanie poprawionych danych.

Ponadto do weryfikacji otrzymywanych od świadczeniodawców danych pracownicy oddziałów wojewódzkich NFZ wykorzystują informacje otrzymywane od pacjentów w postaci skarg, wniosków oraz zapytań, a także pochodzące ze zgłoszeń uwag w Informatorze o Terminach Leczenia oraz z korespondencji prowadzonej z różnymi podmiotami np. z Ministerstwem Zdrowia, Rzecznikiem Praw Pacjentów.

4. Weryfikacja przeprowadzana przez pracowników Centrali NFZ w odniesieniu do wybranych świadczeń, komórek organizacyjnych, świadczeniodawców.

Przekazane przez oddziały wojewódzkie NFZ do Centrali NFZ dane świadczeniodawców podlegają okresowym sprawdzeniom. Weryfikowane są m.in. szczególnie długie średnie rzeczywiste czasy oczekiwania, odległe pierwsze wolne terminy udzielenia świadczenia, daty aktualizacji informacji o pierwszym wolnym terminie udzielenia świadczenia, dane teleadresowe świadczeniodawców wyświetlane w informatorze o listach oczekujących, tj. sprawdzane jest czy został podany adres, czy numer telefonu jest poprawny (odpowiednia liczba cyfr). Braki danych, błędne lub budzące wątpliwości dane są przesyłane do oddziałów wojewódzkich NFZ w celu wyjaśnienia ze świadczeniodawcami i przesłania odpowiednio uzupełnienia, korekty.

5. Weryfikacja w ramach przeprowadzanych przez pracowników OW NFZ postępowań kontrolnych u świadczeniodawców.

Pełna weryfikacja informacji z zakresu list oczekujących może odbyć się wyłącznie w ramach kontroli u świadczeniodawcy. Sprawdzane jest czy sprawozdane komunikatem XML dane znajdują odzwierciedlenie w dokumentacji medycznej prowadzonej przez świadczeniodawcę, czy wykazane osoby faktycznie znajdowały się na liście oczekujących, czy średni czas oczekiwania został obliczony zgodnie ze wzorem, czy sprawozdany pierwszy wolny termin udzielenia świadczenia odpowiadał rzeczywistości.

źródło – Departament Spraw Świadczeniobiorców