Zarządzenia Prezesa

Zarządzenie Nr 31/2015/DSOZ

Zarządzenie nr 31/2015/DSOZ
Prezesa
Narodowego  Funduszu  Zdrowia

z dnia 24 czerwca 2015 r.
zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne

 

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581) zarządza się, co następuje:

 

§ 1. W zarządzeniu Nr 72/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 18 listopada 2014 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne, wprowadza się następujące zmiany:

1. w § 2 w ust. 1 pkt 2 otrzymuje brzmienie:

„2) rozporządzenie wysokospecjalistyczne – rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń wysokospecjalistycznych oraz warunków ich realizacji (Dz. U. poz. 1445 oraz z 2015 r. poz. 707);”;

2. w § 4 ust. 1 otrzymuje brzmienie:

„1. Przedmiotem umowy, o której mowa w § 1 jest realizacja:

1. świadczeń udzielanych świadczeniobiorcom przez świadczeniodawcę w zakresach określonych w załączniku nr 1w do zarządzenia, finansowanych w szczególności z dotacji z budżetu państwa, zgodnie z ustawą o świadczeniach;
2. świadczeń dodatkowych udzielanych świadczeniobiorcom poza okresem finansowania z dotacji z budżetu państwa, określonych w załączniku nr 1z do zarządzenia.”;

3. w § 12 ust. 6 i 7 otrzymują brzmienie:

„ 6. Świadczeniodawca obowiązany jest do wskazania w raporcie statystycznym:

1) zakresu świadczeń adekwatnego do łącznej sumy osobodni pobytu pacjenta związanego z procedurą wysokospecjalistyczną niezależnie od oddziału hospitalizującego, w tym innego niż miejsce udzielania świadczeń wysokospecjalistycznych wynikającego z umowy;

2) świadczenia z Katalogu świadczeń wysokospecjalistycznych, stanowiącego załącznik nr 1w do zarządzenia.

7. Podstawą rozliczenia świadczeń za dany okres sprawozdawczy są jednostki rozliczeniowe odpowiadające świadczeniom z katalogów stanowiących załączniki nr 1w i 1z do zarządzenia, zatwierdzone w wyniku weryfikacji danych raportu statystycznego w systemie informatycznym Funduszu.”;

4. § 14 otrzymuje brzmienie:

„§ 14. 1. Kwoty zobowiązania określone w umowie dla poszczególnych zakresów, obejmują także kwoty zobowiązania wyodrębnione na realizację następujących świadczeń, określonych w załączniku nr 1w do zarządzenia, a także odpowiednio świadczeń dodatkowych określonych w załączniku nr 1z do zarządzenia, we właściwych ze względu na realizację świadczeń zakresach:

1)    ablacja wideotorakoskopowa - 5.54.01.0000030 hospitalizacja do świadczenia wysokospecjalistycznego⁷;

2)    operacje wad wrodzonych serca i naczyń < 1 r.ż. - 5.54.01.0000041 hospitalizacja do świadczenia wysokospecjalistycznego⁸;

3)    operacje wad serca i aorty piersiowej > 17 r.ż.:

1. 5.54.01.0000051 hospitalizacja do świadczenia wysokospecjalistycznego⁹ > 17 r.ż.,
2. 5.54.01.0000052 hospitalizacja do świadczenia wysokospecjalistycznego⁹ z IZW > 17 r.ż.;

4. operacje wad serca i aorty piersiowej < 18 r.ż.:
   1. 5.54.01.0000055 hospitalizacja do świadczenia wysokospecjalistycznego⁹ < 18 r.ż.,
   2. 5.54.01.0000056 hospitalizacja do świadczenia wysokospecjalistycznego⁹ z IZW < 18 r.ż.;
5. wszczepianie zastawek serca:
   1. 5.54.01.0000060 hospitalizacja do świadczenia wysokospecjalistycznego¹⁰,
   2. 5.54.01.0000061 hospitalizacja do świadczenia wysokospecjalistycznego¹⁰ z powikłaniami i chorobami współistniejącymi;
6. kardiologiczne zabiegi interwencyjne < 18 r.ż.:
   1. 5.54.01.0000064 hospitalizacja do świadczenia wysokospecjalistycznego¹¹,
   2. 5.54.01.0000065 hospitalizacja do świadczenia wysokospecjalistycznego¹¹ z powikłaniami lub < 1 r.ż.”;

5) dodaje się § 14a i 14b w brzmieniu:

 „§ 14a. 1. Finansowanie świadczeń intensywnej terapii, realizowanych w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii albo anestezjologii i intensywnej terapii dla dzieci spełniających warunki realizacji świadczeń gwarantowanych określone w przepisach odrębnych, odbywa się w oparciu o skalę punktacji stanu pacjenta TISS – 28 albo TISS – 28 dla dzieci, określoną w załączniku nr 6a do zarządzenia.

2. Świadczenia, o których mowa w ust. 1, dotyczą wyłącznie hospitalizacji do świadczenia wysokospecjalistycznego, finansowanej ze środków Funduszu.
3. W prowadzonej w OAiIT dokumentacji medycznej, wymagane jest prowadzenie karty punktacji stanu pacjenta w skali TISS – 28 albo TISS – 28 dla dzieci. Wzór karty, o której mowa w zd. pierwszym jest określony w załączniku nr 6b do zarządzenia. Wypełnione karty, dla każdej doby pobytu pacjenta w oddziale, archiwizuje się w dokumentacji medycznej pacjenta.
4. Ocena stanu zdrowia pacjenta, dla potrzeb określenia punktacji w skali TISS – 28 albo TISS – 28 dla dzieci, przeprowadzana jest codziennie.
5. Do odrębnego rozliczenia kwalifikują się wyłącznie świadczenia udzielone pacjentom, którzy przynajmniej w jednym dniu pobytu w OAiIT osiągnęli co najmniej 19 punktów w skali TISS - 28 albo co najmniej 16 punktów w skali TISS - 28 dla dzieci.
6. Dzień przyjęcia do leczenia w OAiIT oraz dzień jego zakończenia wykazywane są do rozliczenia jako jeden osobodzień z możliwością rozliczenia osobodnia, w którym pacjent osiągnął wyższą punktację w skali TISS - 28 albo TISS - 28 dla dzieci.

§ 14b. W sytuacji udzielania i rozliczania świadczeń: żywienie dojelitowe, żywienie pozajelitowe, określonych w załączniku nr 1z do zarządzenia, świadczeniodawca obowiązany jest do prowadzenia dokumentacji dodatkowej, zgodnie z wzorami określonymi w załącznikach nr 7a-7g do zarządzenia. Dokumentację związaną z leczeniem żywieniowym należy załączyć do dokumentacji medycznej pacjenta.”;

6. w § 15:

a) ust. 1 otrzymuje brzmienie:

„1. W sytuacji udzielenia przez świadczeniodawcę:

1.  świadczenia wysokospecjalistycznego, którego koszt przekracza dwukrotność standardowego rozliczenia, lub
2. podczas jednej hospitalizacji więcej niż jednego wariantu świadczenia w ramach tego samego zakresu, lub

3. podczas jednej hospitalizacji więcej niż jednego świadczenia w ramach różnych zakresów, wraz z zastosowanymi podwariantami, lub
4. świadczeń w ramach hospitalizacji do świadczenia wysokospecjalistycznego oraz wystąpienia konieczności wykonania dodatkowej procedury medycznej, według ICD-9, której koszt przekracza kwotę 10 000 zł, lub
5. świadczenia wysokospecjalistycznego, które nie zostało ujęte w załączniku nr 1w do zarządzenia, a które jest świadczeniem gwarantowanym zgodnie z przepisami rozporządzenia wysokospecjalistycznego, lub
6. podczas jednej hospitalizacji świadczenia wysokospecjalistycznego oraz świadczenia nie będącego świadczeniem wysokospecjalistycznym, polegających na przeszczepieniu narządów

 - rozliczenia można dokonać z zastosowaniem produktu rozliczeniowego: Rozliczenie za zgodą płatnika, po uzyskaniu zgody dyrektora Oddziału Funduszu na ten sposób jego rozliczenia, z uwzględnieniem podziału na produkty rozliczeniowe:

- 5.54.01.0000005       rozliczenie za zgodą płatnika - środki budżetowe, lub

- 5.54.01.0000066       rozliczenie za zgodą płatnika - środki Funduszu, lub

- 5.54.01.0000067       rozliczenie za zgodą płatnika - przeszczepienie serca - środki budżetowe, lub

- 5.54.01.0000068       rozliczenie za zgodą płatnika - wspomaganie serca - środki budżetowe.”,

b) w ust. 2 pkt 2 i 3 otrzymują brzmienie:

„2) rozliczenie świadczeń, o których mowa w ust. 1 pkt 1, 4-6 odbywa się na podstawie specyfikacji kosztowej;

3) w przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 2 i 3 kolejny wariant w ramach tego samego zakresu świadczeń, lub kolejne świadczenie, finansowane jest na poziomie 60% wartości wariantu, wraz z zastosowanymi podwariantami;”;

7. w § 16:

a) po pkt 1 dodaje się pkt 1a i 1b w brzmieniu:

„1a) dopuszcza się łączne rozliczanie świadczeń z katalogu świadczeń dodatkowych, stanowiącego załącznik nr 1z do zarządzenia, wyłącznie ze świadczeniami, o których mowa w § 14, z zastrzeżeniem pkt 1b;

1b) w przypadku rozliczenia, o którym mowa w pkt 1a, świadczenia określone w lp. 1–4 katalogu świadczeń dodatkowych, rozliczane są alternatywnie do świadczeń określonych w lp. 18 – 138;”,

b) po pkt 5 dodaje się pkt 5a w brzmieniu:

„5a) za krotność osobodni do rozliczenia przyjmuje się liczbę dni pobytu pomniejszoną o czas trwania świadczenia wysokospecjalistycznego oraz o liczbę dni rozliczanych na podstawie skali TISS – 28 lub TISS – 28 dla dzieci, z uwzględnieniem ruchu międzyodzdziałowego;”,

c) pkt 6 otrzymuje brzmienie:

„6) w przypadku wykonania przez świadczeniodawcę podczas jednej hospitalizacji świadczeń wysokospecjalistycznych z więcej niż jednego zakresu świadczeń stanowiących przedmiot umowy, dopuszcza się łączne rozliczenie świadczeń wysokospecjalistycznych z różnych zakresów na zasadach określonych w zarządzeniu. W sytuacji, o której mowa w zd. pierwszym, rozliczeniu podlega wyłącznie jedna hospitalizacja do świadczenia wysokospecjalistycznego;”,

d) po pkt 7 dodaje się pkt 7a w brzmieniu:

„7a) w uzasadnionych medycznie przypadkach, dyrektor Oddziału Funduszu, na umotywowany wniosek świadczeniodawcy, którego wzór stanowi załącznik nr 5 do zarządzenia, może wyrazić zgodę na rozliczenie określonych świadczeń udzielonych świadczeniobiorcy małoletniemu w ramach zakresu świadczeń dla dorosłych lub dorosłemu w ramach zakresu świadczeń na rzecz dzieci;”;

8. załącznik nr 1w do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszego zarządzenia;
9. dodaje się załącznik nr 1z do zarządzenia w brzmieniu określonym w załączniku nr 2 do niniejszego zarządzenia;
10. załączniki nr 3-5a do zarządzenia otrzymują brzmienie określone odpowiednio w załącznikach nr 3-6 do niniejszego zarządzenia;
11. dodaje się załączniki nr 6a i 6b do zarządzenia w brzmieniu określonym odpowiednio w załącznikach nr 7 i 8 do niniejszego zarządzenia;
12. dodaje się załączniki nr 7a – 7g do zarządzenia w brzmieniu określonym odpowiednio w załącznikach nr 9 – 15 do niniejszego zarządzenia.

§ 2. 1. Zobowiązuje się dyrektorów oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia do wprowadzenia zmian wynikających z wejścia w życie niniejszego zarządzenia, do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami.

2. Przepis ust. 1 stosuje się również do umów zawartych ze świadczeniodawcami po zakończeniu postępowań, o których mowa w § 2.

§ 3. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania, z wyjątkiem:

1. § 1 pkt 6:

a) lit. a w zakresie ust. 1 pkt 5 i tiret czwartego - „5.54.01.0000068 - rozliczenie za zgodą płatnika - wspomaganie serca - środki budżetowe”,

b) lit. b w zakresie ust. 2 pkt 2;

2. załącznika nr 1 lp. 17a kod produktu 5.54.01.0000068;
3. załącznika nr 3 w poz. 2.1.2. część B, w poz. 2.1.3. część B, w poz. 2.1.4. część B, w poz. 2.1.5. część B oraz w poz. 2.2.3. część B, z zastrzeżeniem pkt 8;
4. załącznika nr 4 w części „Opis przedmiotu umowy - Mechaniczne wspomaganie serca sztucznymi komorami”;
5. załączników nr 5 i 6

- w odniesieniu do zakresu świadczeń nr: 03.4656.033.02 określonego w załączniku nr 1w do zarządzenia, które wchodzą w życie z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2015 r.;

6. § 1 pkt 2-5, 7 lit. a i b, 8-11, które wchodzą w życie z mocą obowiązującą od dnia 1 kwietnia 2015 r., z zastrzeżeniem pkt 7;
7. § 1 pkt 2-5, 7 lit. a i b, 8-11 w odniesieniu do zakresów świadczeń nr: 03.4657.033.02 i 03.4602.033.02 określonych w załączniku nr 1w do zarządzenia, które wchodzą w życie z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2015 r.;
8. poz. 2.1.5. część B pkt 3 załącznika nr 3, który wchodzi w życie z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 r.

 

 

PREZES

NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

Tadeusz Jędrzejczyk

 

źródło - Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej

Pliki do pobrania

Zarządzenie nr 31/2015/DSOZ Prezesa NFZ z załącznikami