Zarządzenia Prezesa

Zarządzenie Nr 53/2016/DSOZ

ZARZĄDZENIE Nr 53/2016/DSOZ
PREZESA
NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 28 czerwca 2016 r.
w sprawie wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Rozliczeń Indywidualnych

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.¹⁾) zarządza się, co następuje:

Rozdział 1
Postanowienia ogólne

§ 1. 1. Zarządzenie określa:

1) sposób postępowania w sprawie wydania przez Dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej „oddziałem Funduszu”, decyzji dotyczącej indywidualnego rozliczenia świadczeń udzielonych w ramach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, których przedmiotem jest udzielanie świadczeń, o których mowa w art. 15 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
2) wzory wniosków w sprawie indywidualnego rozliczenia świadczeń, o których mowa w pkt 1.

2. Warunki składania i rozpatrywania wniosków dotyczą wszystkich rodzajów świadczeń, o ile nie zostały określone w innych aktach prawnych określających warunki realizacji świadczeń dla poszczególnych rodzajów świadczeń, o których mowa w pkt 1.

§ 2. 1. Określa się wzór wniosku w sprawie indywidualnego rozliczenia świadczeń, o których mowa w § 1 ust. 1 pkt 1, zwany dalej „wnioskiem”:

1) wykonywanych ponad limit dni określony w przepisach wydanych przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczących warunków realizacji świadczeń, stanowiący załącznik nr 1 do zarządzenia;
2) wykonanych w odstępie krótszym niż 14 dni, wskazanym w przepisach wydanych przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczących warunków realizacji świadczeń, stanowiący załącznik nr 2 do zarządzenia;
3) udzielonych świadczeniobiorcy:

a) innej płci, niż wskazuje na to profil komórki udzielającej świadczenie, albo
b) pełnoletniemu w ramach zakresów świadczeń z dopiskiem „dla dzieci” albo „dziecięcy”, albo
c) w wieku poniżej 60. roku życia, w ramach umowy dotyczącej realizacji świadczeń w opiece psychiatrycznej i leczeniu uzależnień, w zakresie świadczenia psychogeriatryczne

– stanowiący załącznik nr 3 do zarządzenia;

4) dotyczący sytuacji, w których w ramach umowy dotyczącej realizacji świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne początkiem kolejnej hospitalizacji jest dzień zakończenia poprzedniej hospitalizacji u tego samego świadczeniodawcy, i nie jest to kontynuacja poprzedniego leczenia, stanowiący załącznik nr 6 do zarządzenia;
5) dotyczący sytuacji przedłużenia czasu trwania rehabilitacji (fizjoterapii) realizowanej w warunkach domowych, stanowiący załącznik nr 7 do zarządzenia.

2. Określa się wzór wniosku w sprawie indywidualnego rozliczenia świadczenia, o którym mowa w przepisach wydanych przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia określających warunki realizacji świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne, stanowiący załącznik nr 4 do zarządzenia. Załącznikiem do wniosku jest specyfikacja kosztowa, której wzór stanowi załącznik nr 4a do zarządzenia.
3. Określa się wzór wniosku w sprawie indywidualnego rozliczenia świadczeń, o których mowa w przepisach wydanych przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia określających warunki realizacji świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne, stanowiący załącznik nr 5 do zarządzenia. Załącznikiem do wniosku jest specyfikacja kosztowa, której wzór stanowi załącznik nr 5a do zarządzenia.
4. Określa się wzór:

1) opinii do wniosku w sprawie indywidualnego rozliczenia świadczeń, stanowiący załącznik nr 8 do zarządzenia;
2) decyzji Dyrektora oddziału Funduszu dotyczący wniosku w sprawie indywidualnego rozliczenia świadczeń, stanowiący załącznik nr 9 do zarządzenia.

Rozdział 2
Składanie wniosku

§ 3. 1. Rozliczenie udzielonych świadczeń, o których mowa w § 2, dokonywane jest na podstawie decyzji wydanej przez Dyrektora oddziału Funduszu, z którym świadczeniodawca zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
2. Świadczeniodawca, w celu rozliczenia świadczenia, o którym mowa w ust. 1, występuje do Dyrektora oddziału Funduszu z odpowiednim wnioskiem, którego wzór określony został w załączniku do zarządzenia.
3. Wniosek, o którym mowa w ust. 2, generowany jest przez świadczeniodawcę w formie elektronicznej w Bazie Rozliczeń Indywidualnych (BRI – narzędziu internetowym służącym do składania i administrowania decyzjami w sprawie indywidualnego rozliczenia świadczeń, udostępnionym w systemie sprawozdawczym Narodowego Funduszu Zdrowia).
4. Wniosek, o którym mowa w ust. 2, składa się w oddziale Funduszu, w terminie określonym w przepisach wydanych przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczących poszczególnych rodzajów świadczeń, o których mowa w § 1 ust. 1 pkt 1. W przypadku, gdy takie przepisy nie określą terminu złożenia wniosku, świadczeniodawca może złożyć wniosek przed rozpoczęciem realizacji świadczenia, w trakcie realizacji świadczenia lub w terminie 7 dni roboczych od dnia zakończenia realizacji świadczenia.
5. Świadczeniodawca po wygenerowaniu wniosku, o którym mowa w ust. 2, przesyła ten wniosek do oddziału Funduszu, w formie elektronicznej oraz papierowej. Termin złożenia wniosku liczy się od dnia wpłynięcia wniosku w obu powyższych formach do oddziału Funduszu.

Rozdział 3
Rozpatrywanie wniosku

§ 4. 1. Zgodę na indywidualne rozliczenie świadczenia wydaje Dyrektor oddziału Funduszu, w terminie 15 dni roboczych od dnia otrzymania kompletnego wniosku albo od dnia przekazania uzupełnionego lub skorygowanego wniosku, o którym mowa w ust. 5.
2. Niewyrażenie przez Dyrektora oddziału Funduszu zgody na realizację wniosku wymaga uzasadnienia.
3. W przypadku stwierdzenia przez Dyrektora oddziału Funduszu uchybień formalnych, Dyrektor odmawia rozliczenia świadczenia, którego dotyczy wniosek.
4. W przypadku stwierdzenia braków lub błędów we wniosku, o którym mowa w § 3 ust. 2, w tym w załącznikach stanowiących specyfikację kosztową, Dyrektor oddziału Funduszu wzywa świadczeniodawcę do jego uzupełnienia lub korekty, w terminie 7 dni roboczych od dnia otrzymania wezwania w formie papierowej, pod rygorem pozostawienia wniosku bez rozpoznania. Wezwanie do uzupełnienia wniosku przekazywane jest świadczeniodawcy w formie papierowej i elektronicznej.
5. Skorygowany lub uzupełniony wniosek świadczeniodawca przekazuje do oddziału Funduszu w formie papierowej i elektronicznej, z zachowaniem numeru wniosku, w którym stwierdzono braki lub błędy.
6. W przypadku braku zgody Dyrektora oddziału Funduszu na realizację wniosku, świadczeniodawcy przysługuje prawo do wystąpienia o ponowne jego rozpatrzenie, w terminie 7 dni roboczych od dnia otrzymania odmowy realizacji wniosku w formie papierowej, z wyjątkiem sytuacji, gdy nastąpiła ona z powodu uchybienia terminu lub innych uchybień formalnych wniosku, leżących po stronie świadczeniodawcy. W powyższym przypadku świadczeniodawca występuje do Dyrektora oddziału Funduszu w formie pisemnej.
7. Dyrektor oddziału Funduszu rozpatruje zgłoszenie, o którym mowa w ust. 6 oraz wniosek, o którym mowa w § 3 ust. 2, w terminie 14 dni od dnia otrzymania zgłoszenia o ponowne rozpatrzenie.
8. Od rozstrzygnięcia Dyrektora oddziału Funduszu wydanego w wyniku rozpatrzenia wniosku, o którym mowa w ust. 7 odwołanie nie przysługuje.
9. Na każdym etapie rozpatrywania wniosku, o którym mowa w § 3 ust. 2 oraz w ust. 4, świadczeniodawca może wycofać wniosek, w formie pisemnego oświadczenia, złożonego we właściwym oddziale Funduszu.
10. Oddział Funduszu monitoruje wydawanie decyzji oraz prowadzi dokumentację z tym związaną, uwzględniającą zakres danych wskazany we wniosku, w tym rejestr decyzji oraz dokumenty, na podstawie których dokonano weryfikacji wniosku.

§ 5. Traci moc zarządzenie Nr 16/2013/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 marca 2013 r. w sprawie wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Rozliczeń Indywidualnych.

§ 6. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 1 lipca 2016 r.

p.o. PREZESA
NARODOWEGO FUNDUSZ ZDROWIA
Zastępca Prezesa ds. Medycznych
Andrzej Jacyna

1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2015 r. poz. 1240, 1269, 1365, 1569, 1692, 1735, 1830, 1844, 1893, 1916 i 1991 oraz z 2016 r. poz. 65 i 652.