Zarządzenia Prezesa

Zarządzenie Nr 58/2019/DK

ZARZĄDZENIE Nr 58/2019/DK
PREZESA
NARODOWEGO  FUNDUSZU  ZDROWIA

z dnia 4 czerwca 2019 r.

w sprawie kontroli prowadzonych przez Narodowy Fundusz Zdrowia

Na podstawie art. 102 ust. 1 w zw. z ust. 5 pkt 21a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.¹⁾) zarządza się, co następuje:

Rozdział I
Przepisy ogólne

§ 1. Zarządzenie określa:

1) sposób i tryb przygotowywania kontroli:

a) świadczeniodawców, o których mowa w art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o  świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej „ustawą o świadczeniach”, w zakresie:
- realizacji zawartych umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w tym wystawiania recept na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne,
- o którym mowa w art. 19 ust. 6 ustawy o świadczeniach,

b) osób uprawnionych do wystawiania recept na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne, o których mowa
w art. 2 pkt 14 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 784), zwanej dalej „ustawą o refundacji”,

c) aptek, o których mowa w art. 2 pkt 2 ustawy o refundacji;

2) sposób dokumentowania kontroli oraz wzory dokumentów określone w zarządzeniu;

3) zadania jednostek organizacyjnych Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej „NFZ”, komórek organizacyjnych NFZ oraz pracowników NFZ w zakresie prowadzonego postępowania kontrolnego, w tym służące zapewnieniu jakości realizacji zadań kontrolnych.

§ 2. Ilekroć w zarządzeniu jest mowa o:

1) aktach kontroli - należy przez to rozumieć w szczególności: upoważnienie do kontroli, zawiadomienie o kontroli, sprzeciw i dokumenty związane z jego rozpatrywaniem, protokoły z przeprowadzonych czynności dowodowych, notatki służbowe oraz inne dokumenty i materiały dowodowe, na podstawie których dokonano ustaleń stanu faktycznego kontrolowanej działalności zawartych w wystąpieniu pokontrolnym, wystąpienie pokontrolne, zastrzeżenia i dokumenty związane z ich rozpatrywaniem;

2) aktach sprawy - należy przez to rozumieć zbiór dokumentów dotyczących danej sprawy (kontroli); w aktach sprawy umieszcza się dokumenty dotyczące danego postępowania kontrolnego zgromadzone przed, w toku postępowania kontrolnego, a także w postępowaniu pokontrolnym, stanowiące akta kontroli oraz dokumenty, które nie zostały ujęte w aktach kontroli; w aktach sprawy umieszcza się również robocze projekty dokumentów wytworzonych w toku kontroli;

3) Departamencie Kontroli - należy przez to rozumieć komórkę organizacyjną, wyodrębnioną w strukturze centrali NFZ, właściwą do realizowania zadań, o których mowa w dziale IIIA ustawy o świadczeniach;

4) jednostce organizacyjnej NFZ - należy przez to rozumieć centralę NFZ lub oddział wojewódzki NFZ;

5) kierowniku podmiotu kontrolowanego - należy przez to rozumieć osobę, która jest odpowiedzialna za działalność podmiotu kontrolowanego, o którym mowa w art. 5 pkt 26a ustawy o świadczeniach, i jest uprawniona do jego reprezentowania lub inną osobę pisemnie upoważnioną do reprezentowania podmiotu w trakcie kontroli;

6) komórce koordynującej kontrolę - należy przez to rozumieć komórkę organizacyjną wyodrębnioną w strukturze Departamentu Kontroli, wyznaczoną jako odpowiedzialną za przygotowanie kontroli koordynowanej, w tym opracowanie projektu programu kontroli lub tematyki kontroli, organizację i koordynację jej przebiegu oraz opracowanie projektu informacji o wynikach kontroli;

7) kontrolerze - należy przez to rozumieć osobę, o której mowa w art. 61e ust. 1 ustawy o  świadczeniach, będącą upoważnionym pracownikiem Departamentu Kontroli przeprowadzającym kontrolę w podmiocie kontrolowanym zgodnie z przepisami działu IIIA ustawy o świadczeniach, na podstawie imiennego upoważnienia do kontroli²⁾;

8) kontroli doraźnej - należy przez to rozumieć kontrolę doraźną koordynowaną oraz kontrolę doraźną niekoordynowaną;

9) kontroli doraźnej koordynowanej - należy przez to rozumieć kontrolę przeprowadzaną poza rocznym planem kontroli NFZ, przez więcej niż jeden Terenowy Wydział Kontroli lub inne komórki organizacyjne wyodrębnione w strukturze Departamentu Kontroli, z inicjatywy lub za zgodą Prezesa NFZ, według jednej tematyki kontroli;

10) kontroli doraźnej niekoordynowanej - należy przez to rozumieć kontrolę jednostkową, przeprowadzaną poza rocznym planem kontroli NFZ, przez Terenowy Wydział Kontroli lub inną komórkę organizacyjną wyodrębnioną w strukturze Departamentu Kontroli z inicjatywy lub za zgodą Prezesa NFZ, a w przypadku kontroli, o której mowa w art. 61v ust. 1 ustawy o świadczeniach, za zgodą kierownika właściwego miejscowo Terenowego Wydziału Kontroli, na podstawie tematyki kontroli z wyłączeniem kontroli, o której mowa w art. 61v ust. 1 ustawy o świadczeniach;

11) kontroli koordynowanej - należy przez to rozumieć kontrolę przeprowadzaną według jednego programu kontroli lub tematyki kontroli przez więcej niż jeden Terenowy Wydział Kontroli lub inne komórki organizacyjne wyodrębnione w strukturze Departamentu Kontroli;

12) kontroli planowej - należy przez to rozumieć kontrolę planową koordynowaną i kontrolę planową niekoordynowaną;

13) kontroli planowej koordynowanej - należy przez to rozumieć kontrolę ujętą w rocznym planie kontroli NFZ, wykonywaną według jednego programu kontroli przez więcej niż jeden Terenowy Wydział  Kontroli lub inną komórkę organizacyjną wyodrębnioną w strukturze Departamentu Kontroli;

14) kontroli planowej niekoordynowanej - należy przez to rozumieć kontrolę jednostkową ujętą w rocznym planie kontroli NFZ, wykonywaną przez Terenowy Wydział Kontroli lub inną komórkę organizacyjną wyodrębnioną w strukturze Departamentu Kontroli według programu kontroli;

15) koordynatorze kontroli - należy przez to rozumieć pracownika zatrudnionego w Departamencie Kontroli, wyznaczonego do przygotowania kontroli koordynowanej, w  tym opracowania projektu programu kontroli lub tematyki kontroli, organizacji i  koordynacji jej przebiegu oraz opracowania projektu informacji o wynikach kontroli;

16) nieprawidłowości - należy przez to rozumieć działanie lub zaniechanie, które z punktu widzenia kryteriów oceny kontroli należy uznać za nielegalne, nierzetelne lub niecelowe;

17) osobie, o której mowa w art. 61e ust. 2 ustawy o świadczeniach - należy przez to rozumieć pracownika NFZ, niebędącego kontrolerem, któremu powierzono wykonanie poszczególnych czynności kontrolnych, na podstawie imiennego upoważnienia do kontroli;

18) OW NFZ - należy przez to rozumieć oddział wojewódzki NFZ;

19) OWU - należy przez to rozumieć ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej określone w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach;

20) OWU dla aptek - należy przez to rozumieć ogólne warunki umów na wydawanie refundowanego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobu medycznego na receptę określone w przepisach wydanych na podstawie art. 41 ust. 8 ustawy o refundacji;

21) podmiocie kontrolowanym - należy przez to rozumieć podmioty wskazane w art. 5 pkt 26a ustawy o świadczeniach;

22) rocznym planie kontroli NFZ - należy przez to rozumieć zatwierdzony przez Prezesa NFZ plan kontroli koordynowanych i niekoordynowanych, przewidzianych do przeprowadzenia w danym roku kalendarzowym przez Departament Kontroli;

23) uchybieniu - należy przez to rozumieć odstępstwo od stanu pożądanego mające wyłącznie charakter formalny i niepowodujące następstw dla kontrolowanej działalności
w aspekcie finansowym i wykonywania zadań;

24) uczestniku kontroli koordynowanej - należy przez to rozumieć Terenowy Wydział Kontroli lub inne komórki organizacyjne wyodrębnione w strukturze Departamentu Kontroli, których pracownicy biorą udział w kontroli koordynowanej;

25) Terenowym Wydziale  Kontroli - należy przez to rozumieć komórkę organizacyjną wyodrębnioną w strukturze Departamentu Kontroli, zlokalizowaną w siedzibie OW NFZ.

 

Rozdział II
Szczegółowe zasady przygotowywania kontroli

§ 3. 1.NFZ prowadzi kontrole na podstawie rocznego planu kontroli, zatwierdzonego przez Prezesa NFZ, z zastrzeżeniem § 4.
2. Roczny plan kontroli NFZ zawiera tematy kontroli koordynowanych oraz niekoordynowanych.

§ 4. NFZ może przeprowadzać kontrole doraźne w szczególności w przypadku:

1) konieczności niezwłocznego zbadania uzyskanych informacji o występujących nieprawidłowościach (kontrola problemowa);

2) potrzeby wstępnego zbadania określonych zagadnień w celu przygotowania kontroli (kontrola rozpoznawcza);

3) rozpatrywania skarg i wniosków (kontrola skargowa);

4) badania sposobu wykorzystania uwag i zaleceń zawartych w wystąpieniach pokontrolnych lub w zaleceniach pokontrolnych (kontrola sprawdzająca).

§ 5. 1.Wszczęcie kontroli doraźnej następuje:

1) na podstawie pisemnego zlecenia Prezesa NFZ zawierającego wskazanie komórki koordynującej kontrolę lub Terenowego Wydziału Kontroli lub innej komórki organizacyjnej wyodrębnionej w strukturze Departamentu Kontroli do przeprowadzenia tej kontroli;

2) na wniosek dyrektora OW NFZ lub dyrektora komórki organizacyjnej centrali NFZ, zatwierdzany przez Prezesa NFZ, zwany dalej „wnioskiem”.

2. Wniosek, którego wzór jest określony w załączniku nr 1 do zarządzenia, przekazywany jest Prezesowi NFZ za pośrednictwem dyrektora Departamentu Kontroli.
3. Do wniosku dołącza się:

1) opinię kierownika właściwego miejscowo Terenowego Wydziału Kontroli – nie dotyczy wniosku składanego przez ten Wydział,

2) tematykę kontroli, sporządzoną przez wnioskodawcę, uzgodnioną z właściwym miejscowo Terenowym Wydziałem Kontroli.

4. Wniosek niespełniający wymagań określonych w ust. 4 pozostawia się bez rozpatrzenia.
5. Dokumentację dotyczącą czynności, o których mowa w ust. 1-3, włącza się do akt sprawy.
6. W przypadku znacznej liczby kontroli doraźnych kierownik właściwego miejscowo Trenowego Wydziału Kontroli na bieżąco rekomenduje kolejność ich przeprowadzenia dyrektorowi Departamentu Kontroli, który podejmuje decyzję w tym zakresie. Ustalając kolejność przeprowadzania kontroli doraźnych uwzględnia się w szczególności: wagę oraz pilność problemu do zbadania, inne tematy o ustalonym wcześniej priorytecie czasowym do kontroli (w tym liczbę kontroli doraźnych oczekujących na wykonanie oraz ustaloną kolejność i termin ich realizacji), aktualnie prowadzone kontrole, aktualny potencjał osobowy właściwego miejscowo Terenowego Wydziału Kontroli, konieczność powołania biegłego do udziału w kontroli.

§ 6. 1.W przypadkach, o których mowa w art. 61v ust. 1 ustawy o świadczeniach, dyrektor OW NFZ lub dyrektor komórki organizacyjnej centrali NFZ przekazuje pisemną informację o zaistniałej sytuacji kierownikowi właściwego miejscowo Terenowego Wydziału Kontroli.
2. Kierownik właściwego miejscowo Terenowego Wydziału Kontroli:

1) dokonuje oceny spełnienia przesłanek wskazanych w art. 61v ust. 1 ustawy o  świadczeniach i, w przypadku potwierdzenia ich zaistnienia, podejmuje decyzję o  wszczęciu kontroli oraz wyznacza kontrolerów do przeprowadzenia kontroli;

2) przekazuje dyrektorowi Departamentu Kontroli pisemną informację o wszczęciu kontroli w trybie art. 61v ustawy o świadczeniach.

3. Do kontroli, o której mowa w art. 61v ustawy o świadczeniach, nie stosuje się przepisów § 5 i § 11.

§ 7.Przygotowanie kontroli obejmuje w szczególności:

1) wyznaczenie osób do przygotowania i przeprowadzenia kontroli;

2) analizę przedkontrolną, w tym analizę prawdopodobieństwa wystąpienia nieprawidłowości;

3) opracowanie programu kontroli lub tematyki kontroli;

4) przygotowanie kontrolerów oraz osób, o których mowa w art. 61e ust. 2 ustawy o  świadczeniach, do przeprowadzenia kontroli;

5) wystawienie imiennych upoważnień do kontroli;

6) przygotowanie zawiadomienia o kontroli.

§ 8. 1.Dyrektor Departamentu Kontroli lub kierownik Terenowego Wydziału Kontroli lub innej komórki organizacyjnej wyodrębnionej w strukturze Departamentu Kontroli wyznacza zespół kontrolujący do przeprowadzenia kontroli, w tym:

1) pracowników zatrudnionych w Departamencie Kontroli posiadających odpowiednie kwalifikacje, doświadczenie zawodowe oraz uprawnienia do przeprowadzenia określonej kontroli;

2) pisemnie kierownika zespołu kontrolującego.

2. W przypadku, gdy wymaga tego wykonanie zadania kontrolnego, Dyrektor Departamentu Kontroli występuje do Prezesa NFZ z umotywowanym wnioskiem o:

1) powołanie biegłego w określonej dziedzinie;

2) wystąpienie do dyrektora właściwego OW NFZ o oddelegowanie do udziału w kontroli pracowników ze wskazanej komórki organizacyjnej tego OW NFZ;

3) wyznaczenie do udziału w kontroli pracownika zatrudnionego w innej komórce organizacyjnej centrali NFZ.                                    

§ 9. 1. Analiza przedkontrolna ma na celu identyfikację uwarunkowań, w szczególności prawnych, organizacyjnych, finansowych lub faktycznych, związanych z zakresem przedmiotowym i celami kontroli.
2. W toku analizy przedkontrolnej w szczególności:

1) aktualizowane są informacje o kontrolowanej działalności i podmiocie lub podmiotach wytypowanych do kontroli;

2) uwzględnia się wyniki badań analitycznych określonych obszarów i zagadnień, w tym wyniki analiz danych sprawozdawczych, skarg i wniosków, informacje o  nieprawidłowościach uzyskanych od podmiotów zewnętrznych lub pozyskane za pośrednictwem środków masowego przekazu oraz inne informacje o uchybieniach lub nieprawidłowościach, w wyniku których ostatecznie typowany jest podmiot lub podmioty do kontroli i dokonywany jest wybór danych sprawozdawczych do zweryfikowania w toku kontroli;

3) uwzględnia się wyniki wcześniejszych kontroli, w tym kontroli, o których mowa w art. 61c ust. 1 ustawy o świadczeniach;

4) bierze się pod uwagę wytyczne, standardy oraz rekomendacje;

5) dokonuje się oceny ryzyka związanego z kontrolowanym obszarem, w tym analizy prawdopodobieństwa wystąpienia nieprawidłowości, oraz określa sposób prowadzenia kontroli zapewniający realizację celów kontroli, w tym podejmuje się decyzję o możliwości skorzystania przez NFZ z uprawnienia, o którym mowa w art. 192a ustawy o świadczeniach (o ile uzasadnia to zakres przedmiotowy i cele kontroli, a także wyniki analizy danych sprawozdawczych).

3. Informacje i materiały zgromadzone w wyniku przeprowadzonej analizy przedkontrolnej wykorzystuje się do opracowania programu kontroli lub tematyki kontroli.

§ 10. 1. Program kontroli opracowuje się dla kontroli planowych.
2. Program kontroli przygotowuje:

1) komórka koordynująca kontrolę w przypadku kontroli planowej koordynowanej;

2) Terenowy Wydział Kontroli lub inna komórka organizacyjna wyodrębniona w strukturze Departamentu Kontroli w przypadku kontroli planowej niekoordynowanej.

3. Program kontroli określa w szczególności:

1) oznaczenie kontroli (numer i temat);

2) cel lub cele kontroli, które powinny być sformułowane w sposób umożliwiający ich osiągnięcie;

3) zakres przedmiotowy kontroli, w tym okres objęty kontrolą;

4) uzasadnienie kontroli;

5) wyniki analizy przedkontrolnej, zawierające opis obszaru objętego kontrolą, związane z  nim istotne uwarunkowania, analizę ryzyka, w tym analizę prawdopodobieństwa wystąpienia nieprawidłowości oraz wyniki wcześniejszych kontroli, o ile mają znaczenie dla zakresu przedmiotowego kontroli;

6) analizę stanu prawnego, dotyczącego zakresu przedmiotowego kontroli;

7) szczegółową tematykę kontroli, w podziale na obszary problemowe, powiązane z zakresem przedmiotowym i celami kontroli, oraz podobszary, zawierające wykaz szczegółowych zagadnień objętych kontrolą, które mają być zweryfikowane w toku czynności kontrolnych;

8) wskazówki metodyczne, określające w szczególności sposób i techniki przeprowadzenia kontroli, dokumentowania ustaleń kontroli, w tym dowodów niezbędnych do dokonania ustaleń i sposób ich badania, dokonania oceny ogólnej i ocen cząstkowych, doboru próby do kontroli, powiązania tematyki z aktami prawnymi, wzory wykazów, kwestionariuszy, zestawień;

9) założenia organizacyjne, obejmujące w szczególności wskazanie:

a) komórki koordynującej kontrolę, koordynatora kontroli, uczestników kontroli koordynowanej i podziału zadań między nimi, podmiotów kontrolowanych oraz terminów poszczególnych etapów kontroli - w przypadku kontroli planowej koordynowanej,
b) właściwego Terenowego Wydziału Kontroli lub innej komórki organizacyjnej wyodrębnionej w strukturze Departamentu Kontroli, podmiotów kontrolowanych oraz terminów poszczególnych etapów kontroli - w przypadku kontroli planowej niekoordynowanej;

10) wykaz aktów prawnych dotyczących zakresu przedmiotowego kontroli.

4. W przypadku kontroli planowej koordynowanej:

1) projekt programu kontroli podlega wewnętrznej kontroli jakości w komórce koordynującej kontrolę oraz opiniowaniu, w szczególności przez:

a) inne komórki organizacyjnyjne w Departamencie Kontroli,
b) merytoryczną komórkę organizacyjną właściwą ze względu na zakres realizowanych zadań, o ile jest to uzasadnione,
c) uczestników kontroli koordynowanej;

2) program kontroli i zmiany programu kontroli zatwierdza dyrektor Departamentu Kontroli.

5. W przypadku kontroli planowej niekoordynowanej:

1) projekt programu kontroli podlega wewnętrznej kontroli jakości w Departamencie Kontroli oraz uzgodnieniu z merytoryczną komórką organizacyjną, właściwą ze względu na zakres realizowanych zadań, o ile jest to uzasadnione;

2) program kontroli i zmiany programu kontroli zatwierdza dyrektor Departamentu Kontroli.

6. Wzór programu kontroli jest określony w załączniku nr 2 do zarządzenia.
7. Program kontroli, po zakończeniu kontroli, włącza się do akt sprawy.

§ 11. 1. Tematykę kontroli opracowuje się dla kontroli doraźnych.
2.Tematykę kontroli przygotowuje:

1) w przypadku kontroli doraźnej koordynowanej - komórka koordynująca kontrolę;

2)    w przypadku kontroli doraźnej niekoordynowanej:

a) komórka organizacyjna centrali NFZ lub jednostka organizacyjna NFZ wnioskująca o przeprowadzenie kontroli,
b) Departament Kontroli w przypadku, o którym mowa w § 5 ust. 1 pkt 1.

3. Tematyka kontroli doraźnej:

1) koordynowanej - zawiera elementy wymagane dla programu kontroli, o których mowa w § 10 ust. 3 i stosuje się do niej przepisy § 10 ust. 4;

2) niekoordynowanej - zawiera elementy, o których mowa w § 10 ust. 3 pkt 1-5, 7-8 oraz 10 i stosuje się do niej przepisy § 10 ust. 5.

4. Wzór tematyki kontroli jest określony w załączniku nr 3 do zarządzenia.
5. Tematykę kontroli, po zakończeniu kontroli, włącza się do akt sprawy.

§ 12. Przygotowanie kontrolera lub osoby, o której mowa w art. 61e ust. 2 ustawy o świadczeniach,  do przeprowadzenia kontroli obejmuje w szczególności:

1) przeprowadzenie lub współudział w przeprowadzeniu analizy przedkontrolnej;

2) opracowanie lub współudział w opracowaniu programu kontroli lub tematyki kontroli;

3) opracowanie projektów upoważnień do przeprowadzenia kontroli i zawiadomienia o kontroli;

4) zapoznanie się z programem kontroli lub tematyką kontroli - w przypadku kontrolerów i osób, o których mowa w art. 61e ust. 2 ustawy o świadczeniach, którzy nie realizowali zadania, o którym mowa w pkt 2;

5) zapoznanie się z aktami prawnymi i innymi materiałami dotyczącymi tematu kontroli, w szczególności wskazanymi w programie kontroli lub tematyce kontroli;

6) udział w spotkaniach lub naradzie (przed przeprowadzeniem kontroli).

Rozdział III

Zadania osób wykonujących czynności związane z kontrolą

§ 13. Kontroler w szczególności:

1) przeprowadza lub współuczestniczy w dokonaniu analizy przedkontrolnej, w tym gromadzi materiały i informacje niezbędne do przygotowania i przeprowadzenia kontroli;

2) opracowuje lub współuczestniczy w opracowaniu projektu programu kontroli lub tematyki kontroli;

3) efektywnie wykorzystuje czas na przygotowanie się do kontroli, w szczególności wykonując czynności, o których mowa w § 12, a także na jej przeprowadzenie;

4) przeprowadza kontrolę zgodnie z przepisami prawa i obowiązującymi w NFZ zasadami, programem kontroli lub tematyką kontroli;

5) dokonuje ustaleń stanu faktycznego w zakresie objętym przedmiotem kontroli w sposób obiektywny i rzetelny oraz na podstawie dowodów zebranych w toku wykonywania czynności, o których mowa w dziale IIIA oraz w art. 192a ustawy o świadczeniach;

6) prowadzi akta kontroli i akta sprawy;

7) odpowiednio zabezpiecza materiał dowodowy zebrany w toku kontroli;

8) współpracuje z innymi kontrolerami oraz osobami, o których mowa art. 61e ust. 2 ustawy o świadczeniach, realizującymi kontrolę, z kierownikiem zespołu kontrolującego, kierownikiem właściwego miejscowo Terenowego Wydziału Kontroli lub innej komórki organizacyjnej wyodrębnionej w strukturze Departamentu Kontroli;

9) sporządza wymagane dokumenty z przeprowadzonej kontroli, w szczególności dokumenty w toku czynności kontrolnych;

10) występuje do właściwego OW NFZ o przekazanie informacji, w zakresie określonym w:

a) Trybie rozliczania wyników finansowych kontroli świadczeniodawców i osób uprawnionych do wystawiania recept na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne oraz skutków kontroli w zakresie korekt raportów statystycznych,

b) Trybie rozliczania wyników finansowych kontroli aptek oraz skutków kontroli w zakresie korekt zestawień zbiorczych;

11) sporządza i podpisuje wystąpienie pokontrolne;

12) sporządza projekt wezwania do zapłaty skutków finansowych kontroli, o ile zostały one określone;

13) monitoruje wpływ do NFZ informacji o sposobie wykonania zaleceń pokontrolnych oraz ich realizację i terminowość wykonania;

14) dokonuje analizy i opracowuje projekt zmienionego wystąpienia pokontrolnego lub stanowiska w sprawie zastrzeżeń, w związku z wniesionymi do Prezesa NFZ zastrzeżeniami do wystąpienia pokontrolnego.

§ 14. Osoba, o której mowa w art. 61e ust. 2 ustawy o świadczeniach, wykonuje zadania wyznaczone przez Prezesa NFZ, w szczególności:

1) przeprowadza poszczególne czynności kontrolne zgodnie z przepisami prawa
i obowiązującymi w NFZ zasadami, programem kontroli lub tematyką kontroli;

2) efektywnie wykorzystuje czas na przygotowanie się do kontroli, w szczególności wykonując czynności, o których mowa w § 12, a także na przeprowadzenie zleconych czynności kontrolnych;

3) współpracuje z kontrolerami oraz innymi osobami, o których mowa art. 61e ust. 2 ustawy o świadczeniach, realizującymi kontrolę, z kierownikiem zespołu kontrolującego, kierownikiem właściwego miejscowo Terenowego Wydziału Kontroli lub innej komórki organizacyjnej wyodrębnionej w strukturze Departamentu Kontroli;

4) sporządza wymagane dokumenty z przeprowadzonych czynności kontrolnych;

5) dokonuje analizy i bierze udział w opracowaniu projektu stanowiska w związku z wniesionymi do Prezesa NFZ zastrzeżeniami do wystąpienia pokontrolnego.

§ 15. Kierownik zespołu kontrolującego w szczególności:

1) wykonuje czynności, o których mowa w § 13;

2) organizuje i nadzoruje pracę zespołu kontrolującego, w tym:

a) dokonuje podziału zadań między członków zespołu i koordynuje ich działania,

b) monitoruje realizację programu kontroli lub tematyki kontroli,

c) zapewnia prawidłowe, rzetelne i terminowe przeprowadzanie kontroli,

d) sprawdza kompletność ustaleń i akt kontroli w zakresie, w jakim wynikają z zagadnień kontrolowanych przez członków zespołu oraz osoby, o których mowa w art. 61e ust. 2 ustawy o świadczeniach,

e) rozstrzyga rozbieżności między członkami zespołu związane z oceną dokonanych ustaleń lub sposobem ich ujęcia w wystąpieniu pokontrolnym;

3) reprezentuje zespół wobec kierownika podmiotu kontrolowanego;

4) w przypadku rozszerzenia zakresu przedmiotowego kontroli oraz wydłużenia przewidywanego terminu zakończenia kontroli zawiadamia podmiot kontrolowany o zaistniałej zmianie;

5) występuje do właściwego miejscowo Kierownika Terenowego Wydziału Kontroli lub innej komórki organizacyjnej wyodrębnionej w strukturze Departamentu Kontroli z wnioskiem o:

a) przerwę w kontroli,

b) przedłużenie czasu trwania kontroli na czas niezbędny do przeprowadzenia czynności kontrolnych, określając termin tego przedłużenia,

c) odstąpienie od kontroli z przyczyn niezależnych od NFZ.

§ 16. 1. Kierownik Terenowego Wydziału Kontroli lub innej komórki organizacyjnej wyodrębnionej w strukturze Departamentu Kontroli nadzoruje przebieg i wyniki kontroli jednostkowych oraz ich jakość, w tym w szczególności:

1) zapewnia odpowiednie przygotowanie kontroli, w tym kontrolerów i osób, o których mowa w art. 61e ust. 2 ustawy o świadczeniach, wyznaczonych do kontroli;

2) bierze udział w spotkaniach i naradach z osobami, o których mowa w pkt 1, przed kontrolą i w czasie kontroli;

3) współpracuje z kontrolerami oraz osobami, o których mowa w art. 61e ust. 2 ustawy o świadczeniach, przeprowadzającymi kontrolę lub poszczególne czynności kontrolne, w tym udziela konsultacji;

4) weryfikuje zgodność prowadzonych czynności z programem kontroli lub tematyką kontroli, w tym pod kątem realizacji szczegółowej tematyki kontroli i osiągnięcia celów kontroli oraz prawidłowość udokumentowania ustaleń;

5) opiniuje projekty wystąpień pokontrolnych sporządzanych przez kontrolerów, w szczególności pod kątem osiągnięcia celów kontroli, zrealizowania tematyki oraz jednolitego podejścia i sposobu oceny kontrolowanej działalności oraz weryfikuje zasadność ocen, uwag, wniosków, zaleceń pokontrolnych, w tym poprawność finansowych wyników kontroli;

6) informuje dyrektora Departamentu Kontroli oraz w miarę potrzeb jego zastępców, kierowników komórek organizacyjnych Departamentu Kontroli oraz pracowników Departamentu Kontroli o przebiegu kontroli oraz związanych z nią zidentyfikowanych ryzykach;

7) przekazuje, wraz z opinią, wniosek o wyłączenie kontrolera, osoby, o której mowa w art. 61e ust. 2 ustawy o świadczeniach, lub biegłego, do dyrektora Departamentu Kontroli, w celu wydania postanowienia o wyłączeniu;

8) z upoważnienia Prezesa NFZ zarządza przerwę albo przedłużenie czasu trwania, albo odstąpienie od kontroli, w przypadkach, o których mowa w art. 61j ust. 11 ustawy o świadczeniach, oraz zawiadamia o tym podmiot kontrolowany;

9) udostępnia wystąpienie pokontrolne oraz akta sprawy dyrektorowi Departamentu Kontroli oraz w miarę potrzeb jego zastępcom, kierownikom komórek organizacyjnych Departamentu Kontroli oraz pracownikom Departamentu Kontroli;

10) współpracuje z koordynatorem kontroli w zakresie realizacji kontroli, w tym w zakresie osiągnięcia celów kontroli, prawidłowości kwalifikacji finansowych skutków kontroli;

11) akceptuje projekt zmienionego wystąpienia pokontrolnego lub stanowiska w sprawie zastrzeżeń, w związku z wniesionymi do Prezesa NFZ zastrzeżeniami do wystąpienia pokontrolnego, i przekazuje do podpisu dyrektorowi Departamentu Kontroli;

12) nadzoruje monitorowanie wpływu do NFZ informacji o sposobie wykonania zaleceń pokontrolnych oraz ich realizacji i terminowości wykonania;

13) nadzoruje sporządzanie wymaganej dokumentacji kontrolnej, w tym kompletność i terminowość sporządzenia dokumentów wynikających z obowiązujących przepisów;

14) występuje do Prezesa NFZ, za pośrednictwem dyrektora Departamentu Kontroli z wnioskiem o rozszerzenie zakresu przedmiotowego kontroli, o ile jest to konieczne;

15) przekazuje dyrektorowi właściwego OW NFZ wystąpienie pokontrolne wraz z wezwaniem do zapłaty skutków finansowych kontroli, o ile zostały one określone;

16) w miarę potrzeb przekazuje informacje o wynikach kontroli, za pośrednictwem dyrektora Departamentu Kontroli, do dyrektora właściwego OW NFZ i dyrektora właściwej komórki organizacyjnej centrali NFZ;

17) wydaje postanowienie, o którym mowa w art. 61d ust. 9 ustawy o świadczeniach;

18) przekazuje zażalenie, o którym mowa w art. 61d ust. 11 ustawy o świadczeniach, do właściwej komórki organizacyjnej centrali NFZ, która wydaje postanowienie, o którym mowa w art. 61d ust. 12 ustawy o świadczeniach.

2. Zadania określone w ust. 1 pkt 1-5, 9 i 11-13 mogą być realizowane także przez inną osobę zatrudnioną w komórkach, o których mowa w ust. 1, wyznaczoną do nadzorowania kontroli.

 

§ 17. Koordynator kontroli w szczególności:

1) przeprowadza analizę przedkontrolną lub koordynuje prace związane z przeprowadzeniem tej analizy, w tym gromadzi materiały i informacje niezbędne do przygotowania
i przeprowadzenia kontroli;

2) opracowuje projekt programu kontroli planowej koordynowanej lub tematyki kontroli doraźnej koordynowanej lub koordynuje pracę osób, które taki projekt opracowują;

3) monitoruje realizację kontroli, w tym przeprowadza konsultacje i narady z uczestnikami kontroli koordynowanych, dąży do rozwiązania zidentyfikowanych problemów merytorycznych i organizacyjnych;

4) w ramach realizacji zadania, o którym mowa w pkt 3, współpracuje z kierownikiem Terenowego Wydziału Kontroli lub innej komórki organizacyjnej wyodrębnionej w strukturze Departamentu Kontroli;

5) informuje kierownika komórki koordynującej kontrolę o przebiegu kontroli i związanych z nią zidentyfikowanych ryzykach;

6) konsultuje projekty wystąpień pokontrolnych opracowanych przez uczestników kontroli koordynowanej lub prace nad tymi dokumentami, w szczególności pod kątem:

a) osiągnięcia celów kontroli,

b) realizacji szczegółowej tematyki kontroli,

c) jednolitego podejścia do oceny kontrolowanej działalności

- jeśli taki obowiązek został sformułowany w programie kontroli lub tematyce kontroli; 

7) opracowuje projekt informacji o wynikach kontroli koordynowanych;

8) przekazuje, zatwierdzone przez Prezesa NFZ, informacje o wynikach kontroli do dyrektorów właściwych komórek organizacyjnych centrali NFZ;

9) przygotowuje rekomendacje dotyczące podjęcia działań mających na celu wprowadzenie zmian w przepisach prawa powszechnie obowiązującego lub w zarządzeniach Prezesa NFZ, jeśli jest to uzasadnione wynikami kontroli koordynowanych.

§ 18. Dyrektor OW NFZ w szczególności:

1) uczestniczy w przygotowaniu rocznego planu kontroli NFZ, o którym mowa w § 3;

2) zapewnia realizację zadań poszczególnych komórek organizacyjnych OW NFZ w zakresie czynności określonych w:

a) Trybie rozliczania wyników finansowych kontroli świadczeniodawców i osób uprawnionych do wystawiania recept na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne oraz skutków kontroli
w zakresie korekt raportów statystycznych,

b) Trybie rozliczania wyników finansowych kontroli aptek oraz skutków kontroli w zakresie korekt zestawień zbiorczych;

3) zapewnia współpracę poszczególnych komórek organizacyjnych OW NFZ z Departamentem Kontroli w zakresie weryfikacji i monitorowania wykonania zaleceń pokontrolnych na podstawie otrzymanego wystąpienia pokontrolnego oraz wezwania do zapłaty skutków finansowych kontroli, o ile zostały one określone;

4) w miarę potrzeb przekazuje informacje o wynikach kontroli do właściwych komórek organizacyjnych OW NFZ;

5) zapewnia realizację zadania, o którym mowa w § 26 ust. 5 i 6 zarządzenia;

6) zapewnia prowadzenie rejestrów kar umownych nałożonych na świadczeniodawców i apteki oraz kar nałożonych na osoby uprawnione w rozumieniu ustawy o refundacji, a także na bieżąco udostępnia te rejestry właściwemu miejscowo Terenowemu Wydziałowi Kontroli.

Rozdział IV

Dokumentowanie postępowania kontrolnego i czynności z nim związanych

§ 19. 1. Upoważnienie do kontroli sporządza się według wzoru określonego w załączniku nr 4 do zarządzenia. Upoważnienia podlegają ewidencjonowaniu w Departamencie Kontroli.
2. Zawiadomienie podmiotu kontrolowanego o planowanej kontroli sporządza się według wzoru określonego w załączniku nr 5 do zarządzenia.
3. Postanowienie w sprawie rozpatrzenia sprzeciwu, o którym mowa w art. 61d ust. 9 ustawy o świadczeniach, sporządza się według wzoru określonego w załączniku nr 6 do zarządzenia.
4. Postanowienie w sprawie rozpatrzenia zażalenia, o którym mowa w art. 61d ust. 12 ustawy o świadczeniach, sporządza się według wzoru określonego w załączniku nr 7 do zarządzenia.
5. Pokwitowania, o których mowa w art. 61n ustawy o świadczeniach, sporządza się według wzorów określonych odpowiednio w załącznikach nr 8 i 9 do zarządzenia.
6. Protokół przyjęcia ustnych wyjaśnień sporządza się według wzoru określonego w załączniku nr 10 do zarządzenia.
7. Protokół przyjęcia ustnego oświadczenia sporządza się według wzoru określonego w załączniku nr 11 do zarządzenia.
8. Protokół oględzin sporządza się według wzoru określonego w załączniku nr 12 do zarządzenia.
9. Postanowienie o powołaniu biegłego wydaje się według wzoru określonego
w załączniku nr 13 do zarządzenia.
10. Wystąpienie pokontrolne sporządza się według wzoru określonego w załączniku nr 14 do zarządzenia.
11. Wezwanie do zapłaty skutków sowych kontroli sporządza się według wzoru określonego w załączniku nr 15 do zarządzenia.
12. Dokumenty, o których mowa w ust. 1, 2, 10 i 11, podlegają wewnętrznej kontroli jakości, w szczególności w sposób określony w § 30, w komórce, w której zostały wytworzone.

§ 20. 1. Kontroler dokumentuje ustalenia kontroli, zakładając i prowadząc w tym celu akta kontroli.
2. Akta kontroli prowadzi się zgodnie z tokiem dokonywanych czynności kontrolnych lub tematycznie, włączając do nich materiały i numerując kolejno strony.

§ 21. 1. Oczywiste omyłki pisarskie lub rachunkowe w dokumentach wytworzonych w związku z kontrolą, mogą podlegać sprostowaniu w każdym czasie.
2. Sprostowania, w zależności od dokumentu, w którym stwierdzono omyłki, dokonuje odpowiednio kontroler, osoba o której mowa w art. 61e ust. 2 ustawy o świadczeniach, kierownik właściwego miejscowo Terenowego Wydziału Kontroli lub innej komórki organizacyjnej wyodrębnionej w strukturze Departamentu Kontroli, dyrektor Departamentu Kontroli lub Prezes NFZ, poprzez sporządzenie na dokumencie odpowiedniej adnotacji, opatrzonej datą oraz podpisem.
3.O sprostowaniu dokumentu powiadamia się kierownika podmiotu kontrolowanego oraz inne podmioty, którym dokument został przekazany.

§ 22. 1. Każdą kontrolę prowadzoną przez Departament Kontroli, w celu jej identyfikacji, oznacza się unikalnym numerem zawierającym, oddzielone kropką, co najmniej następujące elementy, we wskazanym porządku:

1) symbol Departamentu Kontroli;

2) symbol Terenowego Wydziału Kontroli lub innej komórki organizacyjnej wyodrębnionej w strukturze Departamentu Kontroli;

3) symbol kontroli³⁾;

4) kolejny numer kontroli w danym roku (3-cyfrowy), nadawany odrębnie dla kontroli świadczeń, ordynacji i aptek;

5) rok rozpoczęcia kontroli.

2) Unikalny numer, o którym mowa w ust. 1, umieszcza się na pierwszej stronie każdego oryginalnego dokumentu, wytworzonego w Departamencie Kontroli i dołączonego do akt kontroli lub akt sprawy.

§ 23. 1. W wystąpieniu pokontrolnym kontroler dokonuje oceny ustaleń kontroli stosując, w zależności od stwierdzonego stanu faktycznego, następującą skalę ocen:

1) pozytywna - gdy nie stwierdzono nieprawidłowości, a ewentualne uchybienia nie mają wpływu na kontrolowaną działalność;

2) pozytywna z nieprawidłowościami - gdy stwierdzono nieprawidłowości, które nie miały zasadniczego wpływu na kontrolowaną działalność;

3) negatywna - gdy stwierdzone nieprawidłowości miały zdecydowany wpływ na kontrolowaną działalność.

2. W wystąpieniu pokontrolnym z kontroli przeprowadzonej w zakresie określonym:

1) w art. 61a ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach - dokonuje się oceny z uwzględnieniem kryterium legalności, rzetelności i celowości;

2) w art. 61a ust. 3 ustawy o świadczeniach - dokonuje się oceny z uwzględnieniem kryterium legalności i rzetelności.

3. Jeżeli z ustaleń zawartych w wystąpieniu pokontrolnym wynika, że podmiot kontrolowany nie wykonał albo wykonał niewłaściwie zobowiązania wynikające z umowy zawartej z NFZ lub z przepisów prawa, skutkujące powstaniem wierzytelności po stronie NFZ, kontroler sporządza projekt wezwania do zapłaty skutków finansowych kontroli, które zawiera:

1) w przypadku kontroli przeprowadzanej w zakresie określonym w art. 61a ust. 1 ustawy
o świadczeniach:

a) podaną kwotowo i słownie wartość wierzytelności stanowiącej skutek finansowy kontroli:

- wysokość (kwotowo i słownie) nienależnie przekazanych środków finansowych oraz termin ich zapłaty, o którym mowa w § 28 ust. 1 OWU,

- wysokość (kwotowo i słownie) oraz termin zapłaty kary umownej, o którym mowa w § 29 ust. 4 lub w § 31 ust. 3 OWU, a także podstawę prawną jej nałożenia⁴⁾,

- wysokość oraz termin zapłaty odszkodowania z tytułu szkody poniesionej przez OW NFZ na skutek działania podmiotu kontrolowanego w wysokości przekraczającej wartość nałożonej kary umownej,

b) wezwanie do złożenia dokumentów korygujących wraz z terminem ich złożenia,

c) wskazanie numeru rachunku bankowego właściwego OW NFZ, na który należy dokonać odpowiednio zapłaty środków, o których mowa w lit. a;

2) w przypadku kontroli przeprowadzanej w zakresie określonym w art. 61a ust. 2 ustawy
o świadczeniach:

a) podaną kwotowo i słownie wartość wierzytelności, stanowiącej skutek finansowy kontroli:

- wysokość (kwotowo i słownie) oraz termin zapłaty kary umownej, o której mowa
w umowie upoważniającej do wystawiania recept refundowanych⁵⁾),

- wysokość (kwotowo i słownie) oraz termin zwrotu kwoty stanowiącej równowartość kwoty refundacji leków lub limitu finansowania wyrobów medycznych wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia dokonania refundacji lub finansowania na podstawie art. 48 ust. 7a-7c ustawy o refundacji lub w postanowieniach umowy upoważniającej do wystawiania recept refundowanych,

- wysokość oraz termin zapłaty odszkodowania z tytułu szkody poniesionej przez OW NFZ na skutek działania podmiotu kontrolowanego w wysokości przekraczającej wartość nałożonej kary umownej,

b) wskazanie numeru rachunku bankowego właściwego OW NFZ, na który należy dokonać zapłaty środków, o których mowa w lit. a;

3) w przypadku kontroli przeprowadzanej w zakresie określonym w art. 61a ust. 3 ustawy
o świadczeniach:

a) podaną kwotowo i słownie wartość wierzytelności, stanowiącej skutek finansowy kontroli:

- wysokość (kwotowo i słownie) nienależnie przekazanej refundacji oraz termin jej zapłaty, o którym mowa w art. 43 ust. 1 pkt 6 ustawy o refundacji,

- wysokość (kwotowo i słownie) kary umownej oraz termin jej zapłaty, o którym mowa w § 9 ust. 1 OWU dla aptek a także podstawę prawną jej nałożenia;

b) wezwanie do złożenia dokumentów korygujących wraz z terminem ich złożenia,

c) wskazanie numeru rachunku bankowego właściwego OW NFZ, na który należy dokonać zapłaty środków, o których mowa w lit. a.

4. W przypadku wydania zaleceń pokontrolnych w wystąpieniu pokontrolnym należy wskazać termin lub terminy ich realizacji przez podmiot kontrolowany.
5. Wystąpienie pokontrolne wraz z wezwaniem do zapłaty skutków finansowych kontroli, o ile zostały one określone, wysyła się za zwrotnym potwierdzeniem odbioru albo doręcza się osobiście za pokwitowaniem odbioru albo w sposób określony w art. 61za ustawy o świadczeniach.

 

§ 24. 1. W przypadku stwierdzenia rażących nieprawidłowości w wyniku kontroli podmiotu kontrolowanego w zakresie, o którym mowa w:

1) art. 61a ust. 1 ustawy o świadczeniach - informację w tym zakresie Prezes NFZ przekazuje pisemnie do podmiotu tworzącego⁶⁾ lub nadzorującego działalność podmiotu kontrolowanego;

2) art. 61a ust. 2 ustawy o świadczeniach - informację w tym zakresie Prezes NFZ  przekazuje pisemnie do właściwej okręgowej izby lekarskiej lub właściwej okręgowej izby pielęgniarek i położnych;

3) art. 61a ust. 3 ustawy o świadczeniach - informację w tym zakresie Prezes NFZ przekazuje pisemnie do ministra właściwego do spraw zdrowia, wojewódzkiego inspektora farmaceutycznego i okręgowej izby aptekarskiej, właściwych ze względu na adres apteki.

2. Kopie pism, o których mowa w ust. 1, dołącza się do akt sprawy.

§ 25. 1. Jeżeli zebrane w toku kontroli materiały dowodowe potwierdzają wystąpienie okoliczności wskazujących na popełnienie przestępstwa, Prezes NFZ przekazuje zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa wraz z zebranymi materiałami dowodowymi organowi właściwemu do ścigania przestępstw.
2. Kopię zawiadomienia o podejrzeniu popełnienia przestępstwa dołącza się do akt sprawy.

Rozdział V

Rejestry i sprawozdania z kontroli

§ 26. 1. W Departamencie Kontroli prowadzi się, w postaci elektronicznej, rejestry kontroli.
2. Minimalny zakres danych, które powinny zawierać rejestry kontroli świadczeniodawców, ordynacji i aptek, jest określony w załącznikach nr 16-18 do zarządzenia.
3. Dane dotyczące kontroli wprowadza się do właściwych rejestrów na bieżąco.
4. Odpowiedzialność za kompletność i wiarygodność danych zawartych w rejestrach, o których mowa w ust. 2, z wyłączeniem danych finansowo - księgowych w zakresie skutków finansowych kontroli, ponoszą kierownicy Terenowych Wydziałów Kontroli oraz innych komórek organizacyjnych wyodrębnionych w strukturze Departamentu Kontroli w zakresie prowadzonych przez nie kontroli.
5. Departament Kontroli przekazuje do OW NFZ, w terminie 20 dni po zakończeniu kwartału, rejestry kontroli, o których mowa w ust. 2, w postaci elektronicznej, zawierające dane o przeprowadzonych kontrolach w poprzednim kwartale, w celu uzupełnienia informacji w rejestrach w zakresie dotyczącym danych finansowo - księgowych skutków finansowych kontroli.
6. Dyrektorzy OW NFZ przekazują w postaci elektronicznej uzupełnione rejestry do Departamentu Kontroli w terminie 30 dni po zakończeniu kwartału wraz z pisemnym oświadczeniem o kompletności i wiarygodności danych zawartych w rejestrach w zakresie, o którym mowa w ust. 5. Oświadczenie podpisuje dyrektor OW NFZ oraz główny księgowy OW NFZ.
7. Departament Kontroli przekazuje Prezesowi NFZ kwartalne sprawozdania z wyników kontroli w terminie 60 dni po zakończeniu kwartału.

§ 27. 1. Z kontroli koordynowanej sporządza się informację o wynikach kontroli, którą przygotowuje komórka koordynująca kontrolę.
2. Osobą odpowiedzialną za opracowanie informacji o wynikach kontroli jest koordynator kontroli.
3. Informacja o wynikach kontroli jest sporządzana w szczególności na podstawie, przekazanych przez uczestników kontroli koordynowanej, syntetycznych opracowań, w tym ocen wyników kontroli, wydanych w oparciu o ustalenia zawarte w wystąpieniu pokontrolnym i potwierdzone dowodami zawartymi w aktach kontroli, a w uzasadnionych przypadkach na podstawie tych wystąpień pokontrolnych.
4. Do opracowania informacji o wynikach kontroli można również uwzględnić inne materiały, w tym w szczególności:

1) wyniki innych kontroli;

2) opinie specjalistyczne, wykładnie i interpretacje uprawnionych podmiotów;

3) informacje udostępnione przez inne instytucje i podmioty funkcjonujące w systemie opieki zdrowotnej;

4) analizy i inne materiały ogólnodostępne oraz opracowane w NFZ.

5. Informacja o wynikach kontroli zawiera w szczególności:

1) temat i cel lub cele kontroli;

2) zakres podmiotowy oraz przedmiotowy, w tym okres objęty kontrolą;

3) syntetyczną ocenę wyników kontroli;

4) istotne ustalenia kontroli, w tym stwierdzone nieprawidłowości z uwzględnieniem ich zakresu;

5) wnioski z przeprowadzonych kontroli dotyczące rozwiązań jednostkowych, organizacyjnych oraz systemowych.

6. Projekt informacji o wynikach kontroli podlega wewnętrznej kontroli jakości w komórce koordynującej kontrolę oraz opiniowaniu przez uczestników kontroli koordynowanej.
7. Informację o wynikach kontroli przedkłada się do zatwierdzenia Prezesowi NFZ.

Rozdział VI

Zapewnienie jakości realizacji zadań kontrolnych

§ 28. 1. Działania podejmowane w NFZ w ramach zapewnienia jakości realizacji zadań kontrolnych mają na celu uzyskanie wystarczającej gwarancji, że poszczególne etapy procesu kontroli, w tym w szczególności wytwarzanie dokumentacji w toku kontroli, są wykonywane przez osoby posiadające odpowiednią wiedzę merytoryczną, doświadczenie i uprawnienia, zgodnie z przepisami prawa powszechnie obowiązującego oraz regulacjami wewnętrznymi, w sposób rzetelny i jednolity, z uwzględnieniem założonych celów.
2. Dla osiągnięcia celu, o którym mowa w ust. 1, poszczególne czynności podlegają udokumentowaniu poprzez parafowanie dokumentów, a w określonych sytuacjach, wskazanych w niniejszym rozdziale, poprzez wypełnianie formularzy, których wzory określone są w załącznikach nr 19 i 20 do zarządzenia.

§ 29. 1. Zadania związane z zapewnieniem jakości realizacji zadań kontrolnych wykonują w szczególności kontrolerzy, osoby, o których mowa w art. 61e ust. 2 ustawy o świadczeniach, kierownicy Terenowych Wydziałów Kontroli lub innych komórek organizacyjnych wyodrębnionych w strukturze Departamentu Kontroli, w zakresie wskazanym w niniejszym zarządzeniu.
2. Zapewnieniu jakości realizacji zadań kontrolnych służą instrumenty obejmujące w szczególności:

1) samokontrolę osób, o których mowa w ust. 1, w zakresie prawidłowego, rzetelnego, terminowego wykonywania zadań;

2) nadzór w ramach powierzonych zadań (kierownik zespołu kontrolującego, koordynator kontroli) lub w ramach podległości służbowej (kierownicy Terenowych Wydziałów Kontroli lub innych komórek organizacyjnych wyodrębnionych w strukturze Departamentu Kontroli, dyrektor Departamentu Kontroli);

3) konsultacje wewnętrzne (zasięganie opinii wewnątrz NFZ: w Departamencie Kontroli, w innych komórkach organizacyjnych centrali NFZ lub w OW NFZ) oraz zewnętrzne (w szczególności stanowiska Ministra Zdrowia, konsultantów w określonych dziedzinach medycyny, innych organów lub instytucji) w celu rozwiązania określonych problemów;

4) narady i spotkania:

a) przed rozpoczęciem kontroli - organizowane w szczególności w celu przekazania wiedzy i omówienia szczególnie istotnych zagadnień przy realizacji określonego zadania, wskazaniu lub wypracowaniu jednolitego podejścia i realizacji w konkretnych czynnościach przez Departament Kontroli,

b) w toku realizacji zadań kontrolnych - organizowane w szczególności w celu omówienia problemów i zagrożeń zidentyfikowanych w trakcie realizacji kontroli, uzgodnienia oraz wypracowania jednolitego stanowiska w odniesieniu do konkretnych zagadnień;

5) szkolenia okresowe dla pracowników zatrudnionych w Departamencie Kontroli, związane z realizacją zadań kontrolnych;

6) wewnętrzną kontrolę jakości dokumentów, o której mowa w § 30;

7) narzędzia oceny jakości realizacji zadań kontrolnych, stanowiące formularze, o których mowa w § 28 ust. 2.

§ 30. 1. Wewnętrzna kontrola jakości dokumentów obejmuje w szczególności weryfikację dokumentów wytworzonych w toku realizacji zadań związanych z kontrolą, w Terenowych Wydziałach Kontroli lub innych komórek organizacyjnych wyodrębnionych w strukturze Departamentu Kontroli oraz w uzasadnionych przypadkach uzgadnianiu lub opiniowaniu przez inne komórki organizacyjne centrali NFZ.
2. Czynnościom, o których mowa w ust. 1, podlegają w szczególności projekty programu kontroli, tematyki kontroli, postanowienia w sprawie rozpatrzenia sprzeciwu, wystąpienia pokontrolne, stanowiska w sprawie rozpatrzenia zastrzeżeń do wystąpienia oraz informacje o wynikach kontroli koordynowanych.

§ 31. 1. Dyrektor Departamentu Kontroli oraz kierownicy Terenowych Wydziałów Kontroli lub innych komórek organizacyjnych wyodrębnionych w strukturze Departamentu Kontroli, w ramach zapewnienia jakości kontroli, gwarantują w szczególności wsparcie merytoryczne i właściwy nadzór nad prawidłową realizacją zadań przez kontrolera lub osobę, o której mowa w art. 61e ust. 2 ustawy o świadczeniach, na każdym etapie kontroli tak, aby zapewnić osiągnięcie celu lub celów kontroli i odpowiednią jakość pracy.
2. Minimalnym wymogiem nadzoru, o którym mowa w ust. 1, jest obowiązek weryfikacji dokumentacji kontrolnej w celu potwierdzenia prawidłowości i adekwatności dokonanych ustaleń oraz sformułowanych ocen, uwag, wniosków i zaleceń pokontrolnych.
3. Do realizacji obowiązku, o którym mowa w ust. 2, służą w szczególności narzędzia oceny jakości realizacji zadań kontrolnych, stanowiące formularze, o których mowa w § 28 ust. 2.

 

Rozdział VII

Przepisy przejściowe i końcowe

§ 32. Do kontroli wszczętych i niezakończonych oraz zakończonych i nie sprawozdanych przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia stosuje się przepisy zarządzenia, o którym mowa w § 33.

§ 33. Traci moc zarządzenie nr 128/2017/DK Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 21 grudnia 2017 r. w sprawie kontroli prowadzonych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

§ 34. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 1 czerwca 2019 r.

PREZES
NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
Andrzej Jacyna

---

1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2018 r. poz. 1515, 1532, 1544, 1552, 1669, 1925, 2192, 2429 oraz z 2019 r. poz. 60, 303, 399, 447, 730 i 752.

2) Zgodnie z art. 12 ust. 2 ustawy z dnia 21 lutego 2019 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2019 r. poz. 399) osoby, o których mowa w art. 12 ust. 1 ww. ustawy, i pracownicy centrali Narodowego Funduszu Zdrowia spełniający warunki określone w art. 12 ust. 1, zachowują uprawnienia do wykonywania czynności, o których mowa w dziale IIIA ustawy zmienianej w art. 1, w brzmieniu nadanym ww. ustawą, przez okres dwóch lat od dnia wejścia w życie ww. ustawy.

3) Według symbolu klasyfikacyjnego dla klas czwartego rzędu, określonego w jednolitym rzeczowym wykazie akt Centrali i oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia, stanowiącym załącznik do zarządzenia nr 45/2014/BAG Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 18 lipca 2014 r. w sprawie jednolitego rzeczowego wykazu akt dla Centrali i oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia.

4) Należy uwzględnić, jeżeli spełniony został warunek, o którym mowa w art. 61u ust. 1 ustawy o świadczeniach.

5) Wzór umowy określa załącznik nr 1 do zarządzenia Nr 38/2012/DGL Prezesa NFZ z dnia 30 czerwca 2012 r. w sprawie wzoru umowy upoważniającej do wystawiania recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych, przysługujące świadczeniobiorcom.

6) Podmiot tworzący - podmiot, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 2190, z późn. zm.).