Zarządzenia Prezesa

Zarządzenie Nr 73/2015/DK

ZARZĄDZENIE Nr 73/2015/DK
PREZESA
NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 5 listopada 2015 r.

zmieniające zarządzenie w sprawie planowania, przygotowywania i prowadzenia kontroli wystawiania recept na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne

Na podstawie  art. 102 ust. 1 i ust. 5 pkt 21 i 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.¹⁾) w zw. z art. 47 i art. 48 ust. 7 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 345) zarządza się, co następuje:

§ 1. W zarządzeniu Nr 50/2012/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 8 sierpnia 2012 r. w sprawie planowania, przygotowywania i prowadzenia kontroli wystawiania recept na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne, zmienionym zarządzeniem Nr 13/2014/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 20 marca 2014 r., wprowadza się następujące zmiany:

1) w § 2 w ust. 1:

a) pkt 2 otrzymuje brzmienie:

„2) kontrolerze - rozumie się przez to pracownika Narodowego Funduszu Zdrowia przeprowadzającego kontrolę podmiotu kontrolowanego albo osobę nie będącą pracownikiem Narodowego Funduszu Zdrowia, przeprowadzającą kontrolę na podstawie upoważnienia wydanego przez zarządzającego kontrolę;”,

b) pkt 4 otrzymuje brzmienie:

„4) oddziale wojewódzkim NFZ – rozumie się przez to oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, o którym mowa w art. 96 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;”,

c) pkt 6 otrzymuje brzmienie:

„6) ogólnych warunkach umów dla aptek – rozumie się przez to załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r. w sprawie ogólnych warunków umów na realizację recept oraz ramowego wzoru umowy na realizację recept (Dz. U. z 2013 r. poz. 364);”,

d) pkt 8-9 otrzymują brzmienie:

„8) planowej kontroli koordynowanej - rozumie się przez to kontrolę ujętą w rocznym planie kontroli koordynowanych NFZ, wykonywaną według jednego programu przez więcej niż jeden oddział wojewódzki NFZ;

9) kontroli niekoordynowanej – rozumie się przez to kontrolę ujętą w rocznym planie kontroli właściwej jednostki organizacyjnej NFZ, wykonywaną przez tę jednostkę;”,

e) pkt 13-14 otrzymują brzmienie:

„13) rocznym planie kontroli - rozumie się przez to zatwierdzony przez zarządzającego kontrolę, podzielony na kwartały, plan kontroli niekoordynowanych, przewidzianych do przeprowadzenia w danym roku przez właściwą jednostkę organizacyjną NFZ;

14) ustawie o działalności leczniczej – rozumie się przez to ustawę z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618, z późn. zm.);”,

f) dodaje się pkt 17 – 19 w brzmieniu:

„17) właściwej jednostce organizacyjnej NFZ - rozumie się przez to oddział wojewódzki NFZ lub Centralę NFZ;

18) Departamencie Kontroli - rozumie się przez to wyodrębnioną w strukturze organizacyjnej Centrali NFZ komórkę organizacyjną, właściwą w sprawie realizowanych przez NFZ kontroli świadczeniodawców i kontroli refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia oraz wyrobów medycznych;

19) zarządzającym kontrole - rozumie się przez to:

1. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia - w przypadku kontroli przeprowadzanych przez Centralę NFZ,
2. dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ - w przypadku kontroli przeprowadzanych przez oddział wojewódzki NFZ.”;

2) w § 3 ust. 1 otrzymuje brzmienie:

„1. Właściwe jednostki organizacyjne NFZ mogą przeprowadzać kontrole u świadczeniodawców oraz osób uprawnionych, w szczególności pod względem:

1. spełniania przez wystawiane recepty wymogów formalnych, stanowiących podstawę wydania refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, w tym sprawdzenie prawidłowości użytych druków recept, prawidłowości naniesienia danych dotyczących osoby uprawnionej albo świadczeniodawcy;
2. czytelności danych na recepcie i prawidłowości dokonanych poprawek;
3. kompletności i poprawności danych niezbędnych do wystawienia recepty;
4. przestrzegania zasad wystawiania recept, w tym zgodności danych umieszczonych na receptach z prowadzoną dokumentacją medyczną oraz z innymi przepisami, obowiązującymi w tym zakresie;
5. zgodności uprawnień świadczeniobiorcy, umieszczonych na recepcie ze stanem faktycznym;
6. udokumentowania zasadności wyboru refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych.”;

3) w § 4 ust. 2 otrzymuje brzmienie:

„2. Planowanie kontroli wymaga opracowania:

1) w Centrali NFZ:

a) rocznego planu kontroli koordynowanych NFZ,
b) rocznego planu kontroli Centrali NFZ;

2) w oddziałach wojewódzkich NFZ - rocznego planu kontroli oddziału wojewódzkiego NFZ.”;

4) w § 5 ust. 2 i 3 otrzymują brzmienie:

„2. Departament Kontroli opracowuje główne obszary badań kontrolnych NFZ, na podstawie propozycji tematów do kontroli zgłaszanych przez komórki organizacyjne Centrali NFZ oraz oddziały wojewódzkie NFZ, w oparciu o wiedzę na temat obszarów pozostających we właściwości danej jednostki organizacyjnej, z wykorzystaniem wniosków i informacji nadesłanych przez ministra właściwego do spraw zdrowia, Radę Funduszu oraz inne podmioty.

3. Departament Kontroli przedkłada Prezesowi NFZ opracowane główne obszary badań kontrolnych NFZ w terminie do dnia 30 września poprzedzającego rok, którego dotyczą.”;

5) w § 6 ust. 2 otrzymuje brzmienie:

„2. Departament Kontroli, na podstawie propozycji do rocznego planu kontroli koordynowanych NFZ, o których mowa w § 5 ust. 2, opracowuje projekt rocznego planu kontroli koordynowanych NFZ i przedkłada go Prezesowi NFZ w terminie do dnia 30 listopada roku poprzedzającego rok, którego dotyczy ten plan.”;

6) w § 9 ust. 3 otrzymuje brzmienie:

„3. Kontrole doraźne wymagają odrębnego zlecenia przeprowadzenia kontroli, wydanego przez zarządzającego kontrole lub upoważnionego przez niego zastępcę, na formularzu, którego wzór stanowi załącznik nr 2 do zarządzenia.”;

7) § 10 otrzymuje brzmienie:

„§ 10. 1. Program kontroli koordynowanej przygotowany przez jednostkę koordynującą kontrolę zatwierdza Prezes NFZ lub upoważniony przez niego zastępca.

2. Zatwierdzony program kontroli jednostka koordynująca kontrolę przekazuje właściwym oddziałom wojewódzkim NFZ do realizacji.

3. Zmiana programu kontroli koordynowanej wymaga zatwierdzenia przez Prezesa NFZ lub upoważnionego przez niego zastępcę.”;

8) w § 13 ust. 1 otrzymuje brzmienie:

„1. Dla kontroli niekoordynowanych oraz kontroli doraźnych opracowuje się program kontroli o treści odpowiadającej wymaganiom określonym w § 12 pkt 1, 5, 6 i 8, który zatwierdza zarządzający kontrole.”;

9) w § 15 ust. 3 otrzymuje brzmienie:

„3. Niezależnie od przyczyn wymienionych w ust. 1, zarządzający kontrole wyłącza kontrolera na jego żądanie lub na wniosek podmiotu kontrolowanego, jeżeli między kontrolerem a podmiotem kontrolowanym zachodzi stosunek osobisty tego rodzaju, że mógłby wywołać wątpliwości, co do bezstronności kontrolera.”;

10) w § 18 ust. 1 otrzymuje brzmienie:

„1. Kierownik zespołu kontrolnego, każdorazowo wyznaczany przez zarządzającego kontrolę, oprócz wykonywania zadań, o których mowa w § 14, organizuje pracę zespołu kontrolnego, a w szczególności:

1. dokonuje podziału zadań między członków zespołu kontrolnego i koordynuje ich działania;
2. zapewnia prawidłowe i terminowe przeprowadzanie kontroli przez zespół kontrolny;
3. rozstrzyga rozbieżności między członkami zespołu kontrolnego wynikłe na tle dokonanych ustaleń kontrolnych lub sposobu ujęcia ustaleń w protokole kontroli.”;

11) w § 19 ust. 1 i 2 otrzymują brzmienie:

„1. Zarządzający kontrolę zawiadamia podmiot kontrolowany o kontroli najpóźniej w chwili jej rozpoczęcia.

 2. W zawiadomieniu, o którym mowa w ust. 1, zarządzający kontrolę może wystąpić o przygotowanie przez podmiot kontrolowany niezbędnych do kontroli odpisów lub wyciągów z dokumentów, jak również zestawień i obliczeń sporządzonych na podstawie dokumentów.”;

12) w § 20 ust. 2 otrzymuje brzmienie:

„2. Postępowanie kontrolne lub poszczególne jego czynności, mogą być prowadzone w siedzibie właściwej jednostki organizacyjnej przeprowadzającej kontrolę.”;

13) w § 26 ust. 4 otrzymuje brzmienie:

„4. O zwolnieniu materiałów dowodowych spod zabezpieczenia w toku postępowania kontrolnego decyduje kontroler, a w razie jego odmowy - zarządzający kontrolę.”;

14) w § 29 ust. 1 otrzymuje brzmienie:

„1. Jeżeli w toku kontroli, konieczne jest zbadanie lub rozstrzygnięcie określonych zagadnień wymagających wiadomości specjalnych, zarządzający kontrolę na wniosek kontrolera powołuje biegłego lub specjalistę w danej dziedzinie.”;

15) w § 31 w ust. 3 pkt 3 otrzymuje brzmienie:

„3) imię i nazwisko kontrolera (kontrolerów), nazwę właściwej jednostki organizacyjnej NFZ zlecającej kontrolę oraz numer i datę upoważnienia do kontroli;”;

16) w § 31 ust. 6 otrzymuje brzmienie:

„6. Wszystkie dokumenty stanowiące akta kontroli, a w szczególności oświadczenia, wyjaśnienia oraz protokół kontroli, a następnie wystąpienie pokontrolne lub zalecenia pokontrolne muszą być oznaczone unikalnym numerem wskazującym kolejny numer kontroli w roku, rok rozpoczęcia kontroli i skrót nazwy właściwej jednostki organizacyjnej NFZ.”;

17) § 35 otrzymuje brzmienie:

„§ 35.1. Przeprowadzająca kontrolę świadczeniodawcy lub osoby uprawnionej właściwa jednostka organizacyjna NFZ przekazuje podmiotowi kontrolowanemu wystąpienie pokontrolne zawierające oceny kontrolowanej działalności wynikające z ustaleń opisanych w protokole kontroli, a w razie stwierdzenia nieprawidłowości - także uwagi i zalecenia w sprawie ich usunięcia.

2. Wystąpienie pokontrolne, a w przypadku aptek zalecenia pokontrolne, sporządza się i przekazuje podmiotowi kontrolowanemu w ciągu 28 dni kalendarzowych od dnia: doręczenia przez niego protokołu do właściwej jednostki organizacyjnej NFZ, odmowy jego podpisania lub rozpatrzenia zastrzeżeń.

3. Jeżeli w toku kontroli stwierdzono, że świadczeniodawca lub osoba uprawniona nie wykonali albo wykonali niewłaściwie zobowiązania wynikające z umowy zawartej z NFZ, w wystąpieniu należy określić kwotowo wysokość kary umownej, a także wysokość wierzytelności oddziału wojewódzkiego NFZ na ostatni dzień kontroli, powstałej w wyniku tych nieprawidłowości. Wystąpienie pokontrolne przekazuje się za zwrotnym potwierdzeniem odbioru.

4. W przypadku stwierdzenia w toku kontroli świadczeniodawcy lub osoby uprawnionej nieprawidłowości skutkujących obciążeniami finansowymi, wystąpienie pokontrolne powinno zawierać:

1. wysokość i podstawę prawną nałożenia kary umownej oraz termin jej zapłaty nie krótszy niż 14 dni;
2. w odniesieniu do świadczeniodawcy – wartość wierzytelności (liczbowo i słownie) oddziału wojewódzkiego NFZ z tytułu nienależnego świadczenia oraz wezwanie do jej zapłaty;
3. w odniesieniu do osób uprawnionych – wartość wierzytelności (liczbowo i słownie) oddziału wojewódzkiego NFZ wynikającej ze szkody poniesionej przez oddział wojewódzki NFZ na skutek działania osoby uprawnionej, o ile wartość szkody przekracza wysokość nałożonych kar umownych oraz wezwanie do jej dobrowolnego uiszczenia;
4. wskazanie numeru rachunku bankowego, na który należy dokonać wpłat.

5. W przypadku stwierdzenia w toku kontroli rażących nieprawidłowości związanych z realizacją umowy oddział wojewódzki NFZ przeprowadzający kontrolę przekazuje informację w tym zakresie do wiadomości Centrali NFZ oraz właściwej okręgowej izbie lekarskiej.

6. Jeżeli w wyniku kontroli apteki zostaną stwierdzone nieprawidłowości w realizacji recept lub przekazywaniu informacji, o których mowa w art. 43 ust. 1 pkt 2 oraz art. 45 ust. 1 i 2 ustawy refundacyjnej, oddział wojewódzki NFZ wydaje zalecenia pokontrolne. W zaleceniach pokontrolnych należy określić kwotowo wysokość wierzytelności oddziału wojewódzkiego NFZ powstałej w wyniku stwierdzonych nieprawidłowości.

7. W przypadku stwierdzenia w toku kontroli apteki nieprawidłowości skutkujących obciążeniami finansowymi, zalecenia pokontrolne powinny dodatkowo spełniać cechy wezwania do zapłaty oraz zawierać:

1. wartość wierzytelności (liczbowo i słownie) oddziału wojewódzkiego NFZ oraz termin jej zapłaty, o których mowa w art. 43 ust. 1 pkt 6 ustawy refundacyjnej;
2. termin zapłaty kary umownej, o którym mowa w § 9 ust. 1 ogólnych warunkach umów dla aptek;
3. wezwanie do złożenia dokumentów korygujących;
4. wskazanie numeru rachunku bankowego, na który należy dokonać wpłaty.

8. Zalecenia pokontrolne przekazuje się, za zwrotnym potwierdzeniem odbioru, kierownikowi apteki.

9. W przypadku stwierdzenia rażących nieprawidłowości dotyczących obrotu produktami leczniczymi, środkami spożywczymi specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobami medycznymi, informację w tym zakresie przekazuje się do wiadomości Centrali NFZ, okręgowej izbie aptekarskiej oraz wojewódzkiemu inspektoratowi farmaceutycznemu, właściwym ze względu na adres apteki.

10. Wzór wystąpienia pokontrolnego oraz zaleceń pokontrolnych stanowi załącznik nr 18 do zarządzenia.

11. Jeżeli zebrane w toku kontroli materiały uzasadniają podejrzenie popełnienia przestępstwa, właściwa jednostka organizacyjna NFZ sporządza zawiadomienie o popełnieniu przestępstwa i przekazuje je wraz z zebranymi materiałami dowodowymi właściwemu organowi powołanemu do ścigania przestępstw.

12. Zawiadomienie, o którym mowa w ust. 11, powinno zawierać elementy przewidziane dla pism procesowych, w szczególności:

1. nazwę i adres podmiotu kontrolowanego;
2. zwięzły opis stanu faktycznego z określeniem czasu, miejsca, okoliczności i przyczyn zdarzenia;
3. załączenie ujawnionych dowodów;
4. w miarę możliwości: imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby ponoszącej odpowiedzialność za ujawnione nieprawidłowości, które wyczerpują znamiona przestępstwa.

13. Dochodzenie wierzytelności oddziału wojewódzkiego NFZ względem osób uprawnionych wynikającej ze szkody poniesionej przez oddział wojewódzki NFZ na skutek działania osoby uprawnionej, o ile wartość szkody przekracza wysokość nałożonych kar umownych, które nie zostały dobrowolnie uiszczone przez osobę uprawnioną, następuje w drodze postępowania sądowego.”;

18) w § 37 ust. 1 - 3 otrzymują brzmienie:

„1. Zarządzający kontrolę odmawia przyjęcia zastrzeżeń w sprawie ocen, uwag i wniosków zawartych w wystąpieniu pokontrolnym, jeżeli zostały zgłoszone przez osobę nieuprawnioną, po upływie terminu 7 dni od dnia otrzymania wystąpienia, lub bez uzasadnienia. O odmowie przyjęcia zastrzeżeń informuje się zgłaszającego.

2. Jeżeli nie zachodzą okoliczności, o których mowa w ust. 1, zarządzający kontrolę w terminie 14 dni od otrzymania zastrzeżeń podejmuje decyzję o uwzględnieniu zastrzeżeń w całości lub w części albo o ich oddaleniu.

3. W przypadku uwzględnienia zastrzeżeń w całości lub w części albo ich oddalenia, zarządzający kontrolę powiadamia o swej decyzji podmiot kontrolowany w terminie, o którym mowa w ust. 2.”;

19) § 40 otrzymuje brzmienie:

„§ 40. 1. Dane z ewidencji kontroli oddział wojewódzki NFZ przekazuje kwartalnie (zarówno w formie elektronicznej jak i papierowej) w terminie 30 dni po zakończeniu kwartału do Departamentu Kontroli.

2. Dyrektor Departamentu Kontroli, w porozumieniu z Dyrektorem Departamentu Ekonomiczno-Finansowego Centrali NFZ, w oparciu o otrzymane z oddziałów wojewódzkich NFZ dane z ewidencji kontroli, przekazuje Prezesowi NFZ w terminie 45 dni od zakończenia kwartału, kwartalne sprawozdania z wyników kontroli.”;

20) § 41 otrzymuje brzmienie:

„§ 41.1. Na podstawie protokołów kontroli i wystąpień pokontrolnych kontroli koordynowanych, jednostka koordynująca kontrolę lub inna wskazana jednostka lub jednostka zewnętrzna opracowuje syntetyczną ocenę wyników kontroli oraz wynikające z niej wnioski dotyczące zarówno rozwiązań jednostkowych, jak też wnioski organizacyjne i systemowe. Prezes NFZ może zarządzić opracowanie wniosków również na podstawie innych kontroli planowych lub kontroli doraźnej. W takim przypadku propozycje wniosków, o których mowa w zd. pierwszym opracowują jednostki organizacyjne NFZ, które przeprowadzały kontrole.

2. Dyrektor jednostki koordynującej kontrolę przekazuje propozycję oceny syntetycznej i wniosków do zaopiniowania właściwym jednostkom organizacyjnym NFZ, a następnie przedkłada do zatwierdzenia Prezesowi NFZ.

3. Oddziały wojewódzkie NFZ zamieszczają na stronie internetowej Biuletynu Informacji Publicznej NFZ informacje zbiorcze o przeprowadzonych kontrolach i ich wynikach za okresy kwartalne, do końca drugiego miesiąca po upływie okresu sprawozdawczego.

4. Informacje, o których mowa w ust. 3, obejmują następujące dane:

1. okres, którego dotyczy informacja;
2. liczba przeprowadzonych kontroli;
3. stwierdzone nieprawidłowości;
4. ocena działalności podmiotów kontrolowanych - jeżeli taka ocena została zawarta w zaleceniach pokontrolnych.”;

21) załącznik nr 4 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszego zarządzenia;

22) załącznik nr 5 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszego zarządzenia.

§ 2. W odniesieniu do kontroli wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie zarządzenia stosuje się przepisy zarządzenia, o którym mowa w § 1, w brzmieniu obowiązującym przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia.

§ 3. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania.

PREZES
NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

Tadeusz Jędrzejczyk