Zarządzenia Prezesa

Zarządzenie Nr 78/2015/DSM

ZARZĄDZENIE Nr 78/2015/DSM
PREZESA
NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 23 listopada 2015 r.

zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.¹⁾) zarządza się, co następuje:

§ 1. W zarządzeniu Nr 89/2013/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 grudnia 2013 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne, zmienionym zarządzeniem Nr 1/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 10 stycznia 2014 r., zarządzeniem Nr 4/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 4 lutego 2014 r., zarządzeniem Nr 23/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 kwietnia 2014 r., zarządzeniem Nr 81/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 grudnia 2014 r., zarządzeniem Nr 88/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 18 grudnia 2014 r., zarządzeniem Nr 96/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 23 grudnia 2014 r., zarządzeniem Nr 97/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 24 grudnia 2014 r., zarządzeniem Nr 1/2015/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 2 stycznia 2015 r., zarządzeniem Nr 2/2015/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 2 stycznia 2015 r., zarządzeniem Nr 4/2015/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 12 stycznia 2015 r., zarządzeniem Nr 21/2015/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 kwietnia 2015 r., zarządzeniem Nr 27/2015/DSM Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 maja 2015 r., zarządzeniem Nr 34/2015/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 czerwca 2015 r., zarządzeniem Nr 47/2015/DSM Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 sierpnia 2015 r., zarządzeniem Nr 48/2015/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 sierpnia 2015 r., zarządzeniem Nr 61/2015/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 16 września 2015 r., zarządzeniem Nr 62/2015/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 września 2015 r. oraz zarządzeniem Nr 70/2015/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 16 października 2015 r., wprowadza się następujące zmiany:

1. w § 2 w ust. 1 pkt 16 i 17 otrzymują brzmienie:

 „16) świadczenie w szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) – świadczenie opieki zdrowotnej polegające na szpitalnej wstępnej diagnostyce oraz leczeniu w zakresie niezbędnym dla stabilizacji funkcji życiowych osób, które znajdują się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego;

 17) świadczenie w szpitalnej izbie przyjęć (IP) – świadczenie opieki zdrowotnej - ambulatoryjnej pomocy doraźnej udzielone w trybie nagłym osobie znajdującej się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, które nie zakończyło się hospitalizacją w tej samej placówce;”;

2. w § 14:

a) ust. 1 i  1a otrzymują brzmienie:

„1. W sytuacji udzielania świadczeń w SOR lub IP, świadczeniodawca obowiązany jest do przekazania sprawozdania wszystkich wykonanych procedur medycznych według ICD-9, zgodnie z wykazem określonym odpowiednio w załączniku nr 5 lub w załączniku nr 5d do zarządzenia.

1a. Sprawozdanie wykonania procedury z kategorii wyższej uwarunkowane jest koniecznością wykazania wykonania procedur z każdej z kategorii niższych, z wyjątkiem wskazanym w ust. 1b.”,

b)  dodaje się ust. 1b w brzmieniu:

„1b. W sytuacji udzielania świadczeń w SOR sprawozdanie procedur z kategorii V lub VI uwarunkowane jest wykazaniem wykonania przynajmniej jednej procedury z danej kategorii oraz minimum trzech procedur z różnych kategorii z przedziału I-IV.”;

3. § 18 otrzymuje brzmienie:

„§18. 1. Kalkulacji ceny jednostki rozliczeniowej w SOR dokonuje się z uwzględnieniem liczby pacjentów i rodzaju zrealizowanych procedur medycznych oraz potencjału wykonawczego, rozumianego jako: personel medyczny, wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną, a także możliwości diagnostyczno – terapeutyczne.

2. Finansowanie świadczeń udzielanych w SOR odbywa się w oparciu o stawkę ryczałtu dobowego (R), którego wysokość stanowi suma trzech składowych zgodnie ze wzorem:

R = S + R_s + R_f

gdzie:
S - stawka bazowa,
R_s - składowa ryczałtu za strukturę,
R_f- składowa ryczałtu za funkcję.

3. Stawka bazowa określana jest przez dyrektora Oddziału Funduszu w oparciu o minimalne wymagania w zakresie wyposażenia, organizacji oraz minimalnych zasobów kadrowych, wskazane w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 3 listopada 2011 r. w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego (Dz.U. z 2015 r.  poz. 178).

4. Składowa ryczałtu za strukturę stanowi iloczyn dobowej wartości stawki bazowej dla SOR i wskaźnika (%) spełnionych dodatkowych warunków (organizacyjnych i kadrowych), określonych na podstawie ankiety, której wzór stanowi załącznik nr 5c do zarządzenia.

5. Składowa ryczałtu za funkcję określana jest według poniższego wzoru, z uwzględnieniem liczby pacjentów zakwalifikowanych do odpowiedniej kategorii stanu zdrowia pacjenta, na podstawie wykonanych procedur medycznych określonych w załączniku nr 5 do zarządzenia oraz wag poszczególnych kategorii:

gdzie:
a – stawka za punkt (w SOR przyjmuje się wartość 1 punkt – 52 zł),
l_d – liczba dni w okresie przyjętym do kalkulacji (wskazanym jest przyjęcie do kalkulacji okresu zawierającego dane sprawozdawcze z pełnych 12 miesięcy, a w przypadku ich braku, do obliczeń przyjmuje się dane sprawozdawcze z minimum 3 kolejnych miesięcy),
P_i – liczba pacjentów zakwalifikowanych do odpowiedniej kategorii stanu zdrowia pacjenta (składowa uwzględnia pacjentów zakwalifikowanych do kategorii V i VI, przyjętych w trybie nagłym, w wyniku przekazania przez zespół ratownictwa medycznego oraz pacjentów, dla których świadczenie w SOR nie zakończyło się hospitalizacją w tej samej placówce),
W_i – waga odpowiedniej kategorii, określona w poniższej tabeli:

Kategorie stanu zdrowia pacjenta w SOR

Kategoria	Zakres świadczeń udzielanych pacjentom	Waga
I	Ocena stanu pacjenta (triage), podstawowa diagnostyka (badania laboratoryjne – pakiet podstawowy, EKG), porada lekarska, opieka pielęgniarska, farmakoterapia	1
II	Rozszerzona diagnostyka (badania laboratoryjne – pakiet dodatkowy, RTG przeglądowe, USG), konsultacja, małe zabiegi	3
III	Rozszerzona diagnostyka obrazowa, monitorowanie podstawowych czynności życiowych, farmakoterapia (dożylna, doszpikowa), mały zabieg operacyjny w trybie ambulatoryjnym, badanie inwazyjne (nakłucie lędźwiowe, nakłucie jam ciała), inne badania dodatkowe	5
IV	Czynności związane z podtrzymaniem funkcji życiowych, rozszerzona diagnostyka, prowadzenie infuzji dożylnych, endoskopia, resuscytacja (ALS z użyciem urządzeń mechanicznych)	8
V	Jednodniowa hospitalizacja pacjenta w SOR – monitorowanie funkcji życiowych, rozszerzona diagnostyka obrazowa (angiotomografia, trauma scan, TK w znieczuleniu ogólnym u dzieci)	10
VI	Jednodniowa hospitalizacja pacjenta na stanowisku IT – monitorowanie funkcji życiowych pacjenta wg karty wzmożonego nadzoru - stanowiącej odpowiednio załącznik nr 5e i 5f do zarządzenia, monitoring, sztuczna wentylacja, farmakoterapia, dalsza diagnostyka, damage control	12

6. Kalkulacji ceny jednostki rozliczeniowej w IP dokonuje się z uwzględnieniem liczby pacjentów i rodzaju zrealizowanych procedur medycznych oraz procentowego udziału pacjentów przyjętych w trybie nagłym przewiezionych przez zespół ratownictwa medycznego i hospitalizowanych na oddziałach pierwszego wyboru wykazanych jako jednostki organizacyjne szpitali wyspecjalizowanych w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych.

7. Finansowanie świadczeń udzielanych w IP odbywa się w oparciu o stawkę ryczałtu dobowego (R), którego wysokość stanowi suma trzech składowych zgodnie ze wzorem:

R = S + W_d + R_f

gdzie:
S – stawka bazowa,
W_d – wskaźnik dostępu,
R_f - składowa ryczałtu za funkcję.

8. Stawka bazowa stanowiąca składową ryczałtu dobowego określana jest przez dyrektora Oddziału Funduszu.

9. Wskaźnik dostępu (W_d) stanowi iloczyn stawki bazowej i udziału procentowego łącznej liczby pacjentów przyjętych w trybie nagłym w wyniku przekazania przez zespół ratownictwa medycznego i hospitalizowanych na oddziałach pierwszego wyboru wymienionych w wykazie opublikowanym na podstawie obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 28 sierpnia 2015 r. w sprawie ustalenia wykazu oddziałów szpitalnych pierwszego wyboru dla potrzeb realizacji zadań zespołów ratownictwa medycznego w systemie Państwowe Ratownictwo Medyczne oraz wskazanych jako jednostki organizacyjne szpitali wyspecjalizowane w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych niezbędnych dla ratownictwa medycznego w wojewódzkim planie działania systemu, o którym mowa w art. 21 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2013 r. poz. 757, z późn. zm.²⁾), w łącznej liczbie pacjentów hospitalizowanych na tych oddziałach. Wskazanym jest przyjęcie do kalkulacji okresu zbieżnego z okresem przyjętym do wyliczenia składowej ryczałtu za funkcję (l_d).

10. Składowa ryczałtu za funkcję określana jest według poniższego wzoru, z uwzględnieniem liczby pacjentów, zakwalifikowanych do odpowiedniej kategorii stanu zdrowia pacjenta, na podstawie wykonanych procedur medycznych, określonych w załączniku nr 5d do zarządzenia oraz wag poszczególnych kategorii:

gdzie:
a – stawka za punkt (w IP przyjmuje się wartość: 1 punkt = 30 zł),
l_d – liczba dni w okresie przyjętym do kalkulacji (wskazanym jest przyjęcie do kalkulacji okresu zawierającego dane sprawozdawcze z pełnych 12 miesięcy, a w przypadku ich braku, do obliczeń przyjmuje się dane sprawozdawcze z minimum 3 kolejnych miesięcy),
P_i – liczba pacjentów zakwalifikowanych do odpowiedniej kategorii stanu zdrowia pacjenta, dla których świadczenia w IP zostały zakończone wypisem (składowa nie uwzględnia pacjentów planowych oraz przyjętych do dalszej hospitalizacji w danym podmiocie),
W_i – waga odpowiedniej kategorii, określona w poniższej tabeli:

Kategorie stanu zdrowia pacjenta w IP

Kategoria	Zakres świadczeń udzielanych pacjentom	Waga
I	Porada lekarska, opieka pielęgniarska, wstępna ocena stanu  zdrowia pacjenta	1
II	Podstawowa diagnostyka (RTG, USG, badania laboratoryjne), konsultacja specjalistyczna, małe zabiegi, monitorowanie podstawowych czynności życiowych	3
III	Rozszerzona diagnostyka (TK, USG – doppler), czynności związane z podtrzymaniem funkcji życiowych, resuscytacja	8
IV	Procedury wykonywane podczas konsultacji specjalistycznych	5

11. W sytuacji wykonania na rzecz pacjenta kilku procedur medycznych, podstawę zakwalifikowania pacjenta do odpowiedniej kategorii stanu zdrowia stanowią procedury, którym przypisano najwyższą kategorię odpowiednio w:

1. w załączniku nr 5 do zarządzenia – w przypadku SOR;
2. w załączniku nr 5d do zarządzenia – w przypadku IP.

12. Wykonanie w SOR na rzecz pacjenta co najmniej trzech procedur z kategorii IV stanowi podstawę do zakwalifikowania pacjenta do kategorii V, pod warunkiem, że procedury należą do różnych kategorii głównych, zgodnie z klasyfikacją ICD-9.

13. Dla świadczeniodawców rozpoczynających udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie SOR lub IP składowa ryczałtu za funkcję przyjmuje wartość najniższej obowiązującej w województwie składowej ryczałtu za funkcję. W przypadku świadczeniodawcy, który zakończył udzielanie świadczeń w IP i rozpoczyna udzielanie świadczeń w SOR wyliczenie stawki za funkcję odbywa się w oparciu o sprawozdawczość dotychczas funkcjonującej IP.

14. Po upływie minimum 3 kolejnych miesięcy, licząc od pierwszego dnia realizacji umowy w zakresie SOR/IP przez świadczeniodawcę, o którym mowa w ust. 13, dokonuje się weryfikacji stawki ryczałtu dobowego na podstawie danych sprawozdawczych.

15. W prowadzonej dokumentacji medycznej pacjentów hospitalizowanych na stanowisku intensywnej terapii w SOR wymagane jest prowadzenie karty wzmożonego nadzoru, której wzór stanowi załącznik nr 5e lub załącznik 5f do zarządzenia.”;

5) § 24b otrzymuje brzmienie:
„§ 24b Do ustalenia kwoty zobowiązania Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczącego świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w SOR albo IP za pierwszy okres rozliczeniowy, występujący po dniu 31 grudnia 2015 r., nie stosuje się § 18 ust. 5-10.”;

6) załącznik nr 5 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszego zarządzenia;

7) załącznik nr 5a do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszego zarządzenia;

8) załącznik nr 5b do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 3 do niniejszego zarządzenia;

9) dodaje się załączniki nr 5c – 5f do zarządzenia stanowiące odpowiednio załączniki nr 4 – 7 do niniejszego zarządzenia.

§ 2. Do postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie zarządzenia, stosuje się przepisy zarządzenia, o którym mowa w § 1, w brzmieniu obowiązującym przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia.

§ 3. 1. Zobowiązuje się dyrektorów oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia do wprowadzenia zmian wynikających z wejścia w życie niniejszego zarządzenia, do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami.
2. Przepis ust. 1 stosuje się również do umów zawartych ze świadczeniodawcami po zakończeniu postępowań, o których mowa w § 2.

§ 4. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania z wyjątkiem § 1 pkt 6, który wchodzi w życie  z dniem 1 stycznia 2016 r.

PREZES
NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

Tadeusz Jędrzejczyk