Zarządzenia Prezesa

Zarządzenie Nr 89/2017/DSOZ

ZARZĄDZENIE Nr 89/2017/DSOZ
PREZESA
NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 26 września 2017 r.
w sprawie wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Rozliczeń Indywidualnych

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, z późn. zm.¹⁾) zarządza się, co następuje:

Rozdział 1
Postanowienia ogólne

§ 1. 1. Zarządzenie określa:

1) tryb postępowania w sprawie wydania przez Dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej „oddziałem Funduszu”, decyzji dotyczącej indywidualnego sprawozdania lub rozliczenia świadczeń udzielonych w ramach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, których przedmiotem jest udzielanie świadczeń, o których mowa w art. 15 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

2) wzory wniosków w sprawie indywidualnego sprawozdania lub rozliczenia świadczeń, o których mowa w pkt 1;

3) wzór opinii do wniosku w sprawie indywidualnego sprawozdania lub rozliczenia świadczeń;

4) wzór decyzji Dyrektora oddziału Funduszu dotyczący wniosków, o których mowa w pkt 2.

2. Warunki składania i rozpatrywania wniosków dotyczą wszystkich rodzajów świadczeń, o ile nie zostały określone w innych aktach prawnych określających szczegółowe warunki zawierania i realizacji umów dla poszczególnych rodzajów świadczeń, o których mowa w ust. 1 pkt 1.

§ 2. 1. Określa się wzór wniosku w sprawie indywidualnego sprawozdania lub rozliczenia świadczeń, o których mowa w § 1 ust. 1 pkt 1, zwany dalej „wnioskiem”:

1) wykonanych ponad limit dni określony w przepisach wydanych przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczących szczegółowych warunków zawierania i realizacji umów, stanowiący załącznik nr 1 do zarządzenia;

2) wykonanych w odstępie krótszym niż 14 dni, wskazanym w przepisach wydanych przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczących szczegółowych warunków zawierania i realizacji umów, stanowiący załącznik nr 2 do zarządzenia;

3) udzielonych:

a) niezgodnie z płcią świadczeniobiorcy, albo

b) niezgodnie z wiekiem świadczeniobiorcy, albo

c) świadczeniobiorcy w wieku poniżej 60. roku życia, w zakresie świadczenia psychogeriatryczne

– stanowiący załącznik nr 3 do zarządzenia;

4) w sytuacji, w której w ramach umowy dotyczącej realizacji świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne początkiem kolejnej hospitalizacji jest dzień zakończenia poprzedniej hospitalizacji u tego samego świadczeniodawcy i nie jest to kontynuacja poprzedniego leczenia, stanowiący załącznik nr 6 do zarządzenia;

5) w sytuacji przedłużenia czasu trwania rehabilitacji (fizjoterapii) realizowanej w warunkach domowych, stanowiący załącznik nr 7 do zarządzenia.

2. Określa się wzór wniosku w sprawie indywidualnego sprawozdania lub rozliczenia świadczenia, o którym mowa w przepisach wydanych przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia określających szczegółowe warunki zawierania i realizacji umów w rodzaju:

1) leczenie szpitalne, stanowiący załącznik nr 4 do zarządzenia. Załącznikiem do wniosku jest specyfikacja kosztowa, której wzór określony jest w załączniku nr 4a do zarządzenia;

2) w rodzaju leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne, stanowiący załącznik nr 5 do zarządzenia. Załącznikiem do wniosku jest specyfikacja kosztowa, której wzór określony jest w załączniku nr 5a do zarządzenia.

3. Określa się wzór:

1) opinii do wniosku w sprawie indywidualnego sprawozdania lub rozliczenia świadczeń, stanowiący załącznik nr 8 do zarządzenia;

2) decyzji Dyrektora oddziału Funduszu dotyczący wniosku w sprawie indywidualnego sprawozdania lub rozliczenia świadczeń, stanowiący załącznik nr 9 do zarządzenia.

Rozdział 2
Składanie wniosku

§ 3. 1. Sprawozdanie lub rozliczenie udzielonych świadczeń, o których mowa w § 2, dokonywane jest na podstawie decyzji wydanej przez Dyrektora oddziału Funduszu, z którym świadczeniodawca zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

2. Świadczeniodawca, w celu sprawozdania lub rozliczenia świadczeń, o których mowa w ust. 1, występuje do Dyrektora oddziału Funduszu z wnioskiem, którego wzór określony jest  odpowiednio w załączniku nr 1-7 do zarządzenia.

3. Wniosek, o którym mowa w ust. 2, generowany jest przez świadczeniodawcę w formie elektronicznej w Bazie Rozliczeń Indywidualnych (BRI – narzędziu internetowym służącym do składania i administrowania decyzjami w sprawie indywidualnego sprawozdania lub rozliczenia świadczeń, udostępnionym w systemie sprawozdawczym Narodowego Funduszu Zdrowia).

4. Wniosek, o którym mowa w ust. 2, składa się w oddziale Funduszu, w terminie określonym w przepisach wydanych przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczących poszczególnych rodzajów świadczeń, o których mowa w § 1 ust. 1 pkt 1. W przypadku braku przepisów określających termin złożenia wniosku, o którym mowa w zdaniu pierwszym, świadczeniodawca może złożyć wniosek przed rozpoczęciem realizacji świadczenia, w trakcie realizacji świadczenia lub w terminie 7 dni roboczych od dnia zakończenia realizacji świadczenia.

5. Świadczeniodawca po wygenerowaniu wniosku, o którym mowa w ust. 2, przesyła go do właściwego oddziału Funduszu w formie elektronicznej oraz papierowej. Za datę złożenia wniosku przyjmuje się dzień wpływu do oddziału Funduszu drugiej formy wniosku.

6. Forma papierowa wniosku wymaga doręczenia wniosku przesyłką poleconą lub w inny sposób, z zastrzeżeniem, że fakt doręczenia oraz data doręczenia przesyłki do oddziału Funduszu zostaną potwierdzone podpisem odbiorcy.

7. W przypadku braku możliwości wygenerowania wniosku w sposób określony w ust. 3, z przyczyny nie leżącej po stronie świadczeniodawcy, dopuszcza się możliwość złożenia wniosku wyłącznie w formie papierowej. W takim przypadku, za datę złożenia wniosku przyjmuje się dzień wpływu do oddziału Funduszu papierowej formy wniosku, z uwzględnieniem ust. 6.

8. Po ustaniu przyczyny, o której mowa w ust. 7, świadczeniodawca obowiązany jest do niezwłocznego przekazania wniosku w formie elektronicznej, tożsamej z formą papierową.

Rozdział 3
Rozpatrywanie wniosku

§ 4. 1. Decyzję dotyczącą indywidualnego sprawozdania lub rozliczenia wydaje Dyrektor oddziału Funduszu, w terminie 15 dni roboczych od dnia otrzymania kompletnego wniosku, z wyjątkiem wniosku, o którym mowa w § 3 ust. 7, albo od dnia przekazania uzupełnionego lub skorygowanego wniosku, o którym mowa w ust. 5.

2. Niewyrażenie przez Dyrektora oddziału Funduszu zgody na realizację wniosku wymaga uzasadnienia.

3. Decyzja Dyrektora oddziału Funduszu przekazywana jest świadczeniodawcy w formie elektronicznej i papierowej. Forma papierowa decyzji wymaga doręczenia przesyłką poleconą na adres siedziby świadczeniodawcy lub wskazany przez niego adres do doręczeń, lub w inny sposób, z zastrzeżeniem, że fakt doręczenia oraz dzień doręczenia przesyłki do odbiorcy zostaną potwierdzone podpisem odbiorcy.

4. W przypadku stwierdzenia przez Dyrektora oddziału Funduszu uchybień formalnych, Dyrektor odmawia sprawozdania lub rozliczenia świadczenia, którego dotyczy wniosek.

5. W przypadku stwierdzenia braków lub błędów we wniosku, o którym mowa w § 3 ust. 2, w tym w załącznikach stanowiących specyfikację kosztową, Dyrektor oddziału Funduszu wzywa świadczeniodawcę do uzupełnienia lub korekty wniosku, w terminie 7 dni roboczych od dnia otrzymania wezwania w formie papierowej, pod rygorem pozostawienia wniosku bez rozpoznania. Wezwanie do uzupełnienia wniosku przekazywane jest świadczeniodawcy w formie papierowej i elektronicznej.

6. Forma papierowa wezwania do uzupełnienia wniosku wymaga doręczenia przesyłką poleconą na adres siedziby świadczeniodawcy lub wskazany przez niego adres do doręczeń, lub w inny sposób, z zastrzeżeniem, że fakt doręczenia oraz dzień doręczenia przesyłki do odbiorcy zostaną potwierdzone podpisem odbiorcy.

7. Skorygowany lub uzupełniony wniosek świadczeniodawca przekazuje do oddziału Funduszu w formie papierowej i elektronicznej, zgodnie z § 3 ust. 5 oraz z zachowaniem numeru wniosku, w którym stwierdzono braki lub błędy.

8. W przypadku braku zgody Dyrektora oddziału Funduszu na realizację wniosku, świadczeniodawcy przysługuje prawo do wystąpienia o ponowne jego rozpatrzenie, w terminie 7 dni roboczych od dnia otrzymania w formie papierowej decyzji, o której mowa w ust. 3, z wyjątkiem sytuacji, gdy odmowa realizacji wniosku nastąpiła z powodu uchybienia terminu lub innych uchybień formalnych wniosku, leżących po stronie świadczeniodawcy. W przypadku, o którym mowa w zdaniu pierwszym, świadczeniodawca występuje w formie pisma doręczonego przesyłką poleconą lub w inny sposób, za potwierdzeniem odbioru przesyłki, do Dyrektora oddziału Funduszu, o ponowne rozpatrzenie wniosku.

9. Dyrektor oddziału Funduszu rozpatruje pismo, o którym mowa w ust. 8, oraz wniosek, o którym mowa w § 3 ust. 2, w terminie 14 dni od dnia otrzymania pisma o ponowne rozpatrzenie wniosku.

10. Od rozstrzygnięcia Dyrektora oddziału Funduszu wydanego w wyniku rozpatrzenia wniosku, o którym mowa w ust. 8, odwołanie nie przysługuje.

11. Na każdym etapie rozpatrywania wniosku, o którym mowa w § 3 ust. 2 i 4, świadczeniodawca może wycofać wniosek, w formie pisemnego oświadczenia, złożonego we właściwym oddziale Funduszu, w którym potwierdzany jest fakt złożenia takiego oświadczenia.

12. Oddział Funduszu monitoruje wydawanie decyzji oraz prowadzi dokumentację z tym związaną, uwzględniającą zakres danych wskazany we wniosku, w tym rejestr decyzji oraz dokumenty, na podstawie których dokonano weryfikacji wniosku.

§ 5. Traci moc zarządzenie Nr 53/2016/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 28 czerwca 2016 r. w sprawie wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Rozliczeń Indywidualnych.

§ 6. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 1 października 2017 r.

p.o. PREZESA
NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
Zastępca Prezesa ds. Medycznych

Andrzej Jacyna

 

---

1.Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2016 r. poz. 1807, 1860,1948, 2138, 2173 i 2250 oraz z 2017 r. poz. 60, 759, 777, 844, 858, 1089, 1139, 1200, 1292, 1321, 1386 i 1428.